История болезни по факультетской хирургии. Рак желудка.doc

Читать ONLINE История болезни — Онкология (рак желудка)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.

Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос- тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую- щие,не связанные с приемом пищи. Почувствовал слабость, общее не- домогание.

В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу. После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.

Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера- цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания отрицает.

План исследования больного

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.

5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).

Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.

Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ). Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

линия / справа / слева

l.parasternalis / 5 ребро / —l.medioclavicularis / 6 ребро / —l.axillaris anterior / 7 ребро / 7l.axillaris media / 8 ребро / 9 реброl.axillaris posterior / 9 ребро / 9 реброl. scapulars / 10 межреберье / 10 межреберьеl.paravertebralis /на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

слева / справаспереди / 5 см / 5 смсзади / на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краевсправа 3 смслева 2 см

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.02.96. гемоглобин 56 глэритроциты 1.97 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.86количество лейкоцитов 5.

7 10 в 9 степени на литрэозинофилы 1сегментеоядерные 4лимфоциты 20моноциты 15СОЭ 25 ммчанизоцитоз , пойкилоцитоз гипохромия Клинический анализ крови от 16.03.96гемоглобин 60 глэритроциты 3. 1тромбоциты 600 10 в 8 степени на литранизо и пойкилоцитоз Клинический анализ крови от 24.03.96гемоглобин 86 глэритроциты 3.01цветной показатель 0.82количество лейкоцитов 11.

6палочкоядерные 5сегментоядерные 74СОЭ 50 ммчанизо и пойкилоцитоз гипохромия

Анализ мочи 19.03.96. цвет светло-желтыйреакция кислаяудельный вес 1012белок 0.033 глсахар 0лейкоциты 1-4 в поле зренияэритроциты свежие 0-2 в поле зренияэпителий плоский 1-3 в поле зренияБиохимический анализ крови от 27.03.96.

белок общий 64альбумин 38альфа 1 глобулин 6альфа 2 глобулин 16гамма глобулин 19тимоловая проба 17сулемовая проба 2. 0АСТ 0.20АЛТ 0.26общий билирубин 6мочевина 5.

0холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96белок общий 63альбумин 36тимоловая проба 11сулемовая проба 5.1калий 5.1липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Общий анализ крови.Определение группы крови и резус-фактора.Анализ крови на RW.Анализ крови на ИФА.Анализ крови на глюкозу.Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).Общий анализ мочиРентгенография органов грудной полости.Электрокардиография.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсиейРентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.Консультация терапевта.

24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:Заключение: B(III) Rh

Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5 Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102 Цветной показатель 0,88 0,86 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4Эозинофилы % 2 4 6 Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1 Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68 Лимфоциты % 10 69 22 Моноциты % 12 12 3 СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RWЗаключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи общий21.10 25.10Доставлено, мл 180 10,0Удельный вес 1018 М/мЦвет Желт Светло-желтыйРеакция Нейтральная ЩелочнаяПрозрачность Прозрачная МутнаяБелок 0 0Сахар 0 0Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/зЛейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

24.10.2005 Биохимический анализ кровиФибриноген: 3,6 г/лФибринолитическая активность: 22` Тромбиновое время: 15«АлАТ: 0,78 ммоль/лАсАТ: 0,64 ммоль/лБелок: 61 г/лБилирубин: 10,3 мкмоль/ч*лТимоловая проба: 2,0 ед.Мочевина: 3,7 ммоль/лКреатинин: 68 ммоль/лКалий: 5,0 ммоль/лНатрий: 141,6 ммоль/лХлор: 97 ммоль/лКальций: 2,15 ммоль/л

26.10.2005 УЗИПечень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.

Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.

Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.

Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.

11.10.2005 ФлюорографияЗаключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

10.10.2005 ФиброгастроскопияЗаключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.

24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны.

Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует.

Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре.

Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная.

Подвижность желудка сохранена. Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

21.10.2005 Биопсия (№ 11964)Заключение: Мазки не информативны.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Окончательный диагноз:На основании предварительного диагноза: Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.

Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

На основании дополнительных методов изучения:Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 31.10Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5Гемоглобин г.л 88 93 93 102Цветной показатель 0,88 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2Эозинофилы % 2 6Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68Лимфоциты % 10 22Моноциты % 12 3СОЭ мм/сек 36 59.

Анализ мочи общий25.10Доставлено, мл 10,0Удельный вес М/мЦвет Светло-желтыйРеакция ЩелочнаяПрозрачность МутнаяБелок 0Сахар 0Эпителиальные клетки Единичны в п/зЛейкоциты 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

24.10.2005 Рентгенография груди и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны.

Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует.

Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре.

Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная.

Подвижность желудка сохранена. Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб больной: Кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг. На основании истории жизни:В 1954 году поставлен диагноз «Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов». В 1977 году инфаркт миокарда. В 1978 году поставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс, гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3». Так же из сопутствующих заболеваний: ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.У сестры больной гипертоническая болезнь. На основании объективного исследования:Симптом Пастернацкого положительный слева.Выслушивается дующий систолический шум в сердце наиболее хорошо выслушиваемый на верхушке сердца.Можно поставить предварительный диагноз:Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.