Хронический гастрит клинические рекомендации

Содержание

Что такое эрозивно–геморрагический гастрит и как это лечить?

Во время выбора методов лечения эрозивного антрального гастрита необходимо действовать обдуманно, ведь из-за агрессивного проявления такого заболевания очень важно начать своевременную и качественную терапию.

Гастрит, на сегодняшний день, считается весьма распространенным недугом, к развитию которого в большинстве случаев приводит неправильный образ жизни пациентов. Сам гастрит трудно расценивать, как опасное заболевание, но его трансформации в хроническую форму или более сложные недуги требуют особенно серьезного подхода.

Далее в статье мы поговорим о том, что такое эрозивный антральный гастрит, какая симптоматика может свидетельствовать о наличии заболевания, а также как лечить эрозивный антрум гастрит, и какие методы диагностики более эффективны.

Эрозивный гастрит и причины его развития

Эрозивный антральный гастрит и его причины

Эрозивный гастрит в антральном отделе – процесс воспалительного характера, который протекает в слизистом пилорическом отделе живота, и становится причиной образования эрозий. Когда гастрит антрального отдела желудка находится на стадии обострения, в полости желудка может открыться кровотечение.

Такая опасная форма заболевания увеличивает вероятность перфорации язвы. Сразу стоит обратить ваше внимание, что хронический эрозивный гастрит антрального отдела лечить весьма сложно, особенно если заболевание находится в запущенном виде.

Главная причина, которая приводит к развитию недуга – бактерии, особенно класса Хеликобактер Пилори. Эти пагубные организмы «обустраиваются» в оболочке желудка, что приводит к сокращению выделения бикарбоната.

Именно из-за этого в среде органа снижается уровень концентрации кислоты. В результате «работы» бактерий происходит сбой работы пищеварительной системы, и далеко не в лучшую сторону.

Также, причинами образования эрозивного антрального гастрита могут быть:

  • Плохо вылеченные недуги ЖКТ.
  • Сопутствующие болезни ЖКТ.
  • Вмешательство хирурга в полость желудка.

Спровоцировать эрозивный гастрит атрального отдела могут такие факторы:

  • Частое употребление спиртных напитков и курение.
  • Употребление большого количества нездоровой пищи.
  • Интоксикация организма в результате отравления.
  • Переедания в ночное время.
  • Использование антибактериальных и прочих медикаментозных средств в течение долгого времени.

Симптоматика эрозивного антрального гастрита

Симптомы эрозивного гастрита

Для эрозивного антрального гастрита в острой форме характерно очень стремительное проявление и развитие симптомов. К основным, наиболее выраженным, признакам заболевания относятся:

  • 1Причины заболевания
  • 2Основные симптомы
  • 3Факторы, приводящие к развитию гастрита острого характера
  • 4Диетическое питание
  • 5Консервативное лечение

1Причины заболевания

Причины развития недуга

Прежде чем мы перейдем к диагностике и лечению хронического гастрита, клиническим рекомендациям, предлагаем разобраться с причинами этого неприятного заболевания.

Здесь важно заметить, что болезнь является мультифакторной, то есть существует целый ряд причин, которые повышают риск гастрита. К ним относятся:

  • неправильное питание;
  • плохое пережевывание пищи;
  • курение;
  • частое употребление алкогольных напитков;
  • частое применение противовоспалительных лекарств;
  • сахарный диабет;
  • гипертиреоз;
  • язвы;
  • холецистит;
  • дуоденит;
  • панкреатит;
  • эзофагит.

Всего выделяется три группы причин:

  1. Инфекционная.
  2. Неинфекционная.
  3. Неизвестные причины.

Абсолютно безобидных таблеток не бывает. Желудочно-кишечный тракт человека, который очень активно лечит какое-либо заболевание аптечной химией, в той или иной мере подвергается регулярному агрессивному воздействию.

При худшем раскладе результатом этого воздействия становится медикаментозное воспаление слизистой.

Причина заболевания

Какие препараты наиболее опасны для ЖКТ? Какие таблетки особенно часто вызывают воспалительный процесс? Выяснить ответ на заданный вопрос чрезвычайно важно, причём отнюдь не из досужего любопытства.

Не исключено, что вы продолжаете как ни в чём не бывало глотать таблетки, вызвавшие гастрит. Каждая новая доза — в некотором смысле удар по вашему ЖКТ.

Классификация

Гастродуоденит у ребенка принято классифицировать в зависимости от различных факторов.

Теперь вы знаете, что такое хронический гастрит. Клинические рекомендации мы рассмотрим немного позже, сейчас мы переходим к вопросу типов и форм болезни.

Всего выделяется три формы:

  • А — аутоиммунная;
  • В — бактериальная;
  • С — химическая.

От формы и зависит тактика лечения.

Классификация по изменению клеток. Выделяется четыре формы:

  • атрофическая;
  • неатрофическая;
  • гиперпластическая;
  • поверхностная.

Классификация по секреторной функции:

  • гиперацидный;
  • гипоацидный.

Классификация по причине заболевания. Может быть пять форм:

  • эндогенная;
  • экзогенная;
  • аутоиммунная;
  • бактериальная;
  • рефлюкс-гастрит.

Заболевания желудочно-кишечного тракта и беременность. Хронический гастрит

30 Апреля в 15:09 1580

Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка со структурной перестройкой ее и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.

Хронический гастрит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Хроническим гастритом страдают около 50—80% всего взрослого населения, с возрастом заболеваемость увеличивается.

■ тип А (неатрофический, гиперсекреторный);

■ тип В (атрофический).

Для типа А характерно преимущественное поражение в области дна желудка. Тип В поражает в основном ан-тральный отдел и встречается в 4 раза чаще типа А, чаще у молодых и в 100% случаев обнаруживается при язвенной болезни.

В основе развития гастрита типа А лежит аутоиммунный механизм, снижение выработки соляной кислоты.

К факторам, способствующим типу В, относятся заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, курение, употребление острой пищи, алкоголя, прием некоторых ЛС.

хронический гастрит клинические рекомендации

Важное место в развитии хронического гастрита принадлежит инфицированию Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана и обще-признана.

Хронический гастрит может сопровождаться диспепсическим и/или болевым синдромом.

Иногда заболевание протекает латентно. Часто оно характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия является золотым стандартом в диагностике хронического гастрита.

Диагноз «гастрит» может считаться правомочным при оценке биоптатов желудка, которые берутся из различных отделов желудка, т.е. морфологическом подтверждении диагноза. Гиперемия слизистой желудка является субъективным признаком и лишь косвенным образом свидетельствует о наличии гастрита.

Также проводят различные диагностические тесты для выявления Helicobacter pylori, которые подразделяются на инвазивные (биопсия, уреазный тест, посев биоптата) и неинвазивные (серологические методы, дыхательный тест, ПЦР-диагностика).

Хронический гастрит необходимо дифференцировать с функциональной диспепсией, язвенной болезнью, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка.

Лечение при хроническом гастрите проводят комплексное, дифференцированное и строго индивидуальное.

Необходимо соблюдение режима, диеты, употребление минеральных вод.

Распространенные признаки эрозии желудка

Клиническая картина гастродуоденита сходна с проявлениями гастрита, однако, имеются и отличительные черты данного заболевания, проявляющиеся в виде слабости, ухудшения общего состояния ребенка, появления сонливости, отсутствия подвижности.

Эрозия желудка — неглубокие поверхностные дефекты слизистой оболочки, относящиеся к наиболее частым патологиям гастродуоденальной системы.

  • 1Медицинские показания
  • 2Основные методы терапии
  • 3Соблюдение диеты
  • 4Дополнительные рекомендации

1Медицинские показания

Симптомы и признаки

К симптомам заболевания относятся:

  • тяжесть;
  • боли в области желудка;
  • проявление тошноты или даже рвоты;
  • частые отрыжки (вероятнее всего они имеют кислый запах);
  • изжога;
  • плохой аппетит;
  • снижение веса;
  • наличие налета на языке (белого цвета) и неприятный запах.

Если вы заметили у себя наличие данных симптомов, то вам обязательно нужна консультация врача.

Причина заболевания

Гастрит атрофического типа: что это такое?

Под атрофическим гастритом понимают атрофию клеток секреторных желез и их перерождение. В итоге вместо желудочного сока они синтезируют слизь. Это и объясняет главный признак болезни — воспаление с пониженной кислотностью.

Основная опасность данного недуга скрывается в повышенном риске ракового перерождения. Нормальная регенерация клеток регулируется гормонами, ферментами, иммунными реакциями и многими другими регулирующими факторами.

Если образование зрелых клеток и их нормальное функционирование нарушается, как это происходит при атрофическом гастрите, вероятность дальнейшего морфологического изменения и малигнезации значительно возрастает.

Многие слышали о таких заболеваниях, как гастрит и дуоденит, но не все знают, что такое бульбит желудка. Вообще, такое название не совсем правильно, потому что бульбит представляет собой одну из форм дуоденита. Это воспаление луковицы 12-перстной кишки (ДПК), в которую непосредственно открывается желудок.

Но гастрит и бульбит часто являются взаимосвязанными процессами и имеют схожую симптоматику, поэтому и применяют такой термин, как бульбит желудка.

Разновидности бульбита

Выделяют несколько видов заболевания. По характеру течения бульбит может принимать острую и хроническую форму. В зависимости от протяженности различают очаговое и диффузное воспаление луковицы, последнее затрагивает всю слизистую оболочку анатомического образования.

По данным гастродуоденоскопии и гистологического исследования бульбит может быть:

  • эрозивно-язвенным,
  • катаральным,
  • фолликулярным.

Чаще встречается катаральный бульбит желудка, который обычно протекает в острой форме и при правильном лечении заканчивается благоприятно. При этой разновидности заболевания наблюдается легкий отек слизистой, ее гиперемия и раздражение, в просвете луковицы содержится много слизи.

При эрозивно-язвенном бульбите на внутренней стенке луковицы появляются единичные или множественные эрозии и изъязвления. Подробнее об этой форме заболевания можно прочитать в статье: Эрозивно-язвенный бульбит 12-перстной кишки.

Особо выделяют фолликулярный бульбит. Он является следствием чрезмерной реакции лимфоидной ткани, расположенной в стенке 12-перстной кишки. В результате воздействия инфекции или других неблагоприятных факторов лимфатические фолликулы увеличиваются в размерах. При дуоденоскопии на бледно-розовой слизистой видны небольшие узелки или пузырьки до 2-3 мм в диаметре.

Причины воспаления луковицы ДПК

Как сказано выше, бульбит часто бывает ассоциирован с гастритом. Поэтому и причины этого заболевания во многих случаях аналогичны:

  • хеликобактерная инфекция (особенно для катарального бульбита);
  • неправильное питание (переедание, еда всухомятку, острые, копченые, жареные блюда);
  • употребление алкоголя;
  • слишком горячая пища;
  • прием некоторых лекарственных средств, особенно противовоспалительных, и химических веществ (например, уксусной кислоты или щелочей).

Случайное или преднамеренное проглатывание каких-либо предметов может привести к очаговому бульбиту – что это значит: инородное тело задерживается в луковице и сдавливает ее стенку, под ним и вокруг развивается местная воспалительная реакция. Также причинами воспаления луковицы могут стать лямблии и гельминты, особенно у детей.

Редко бульбит 12-перстной кишки становится проявлением болезни Крона. Эта патология может поражать любой отдел пищеварительного тракта, начиная от ротовой полости и заканчивая задним проходом. В том числе болезнь Крона может начать свое развитие именно в луковице ДПК.

Клинические признаки болезни

Бульбит двенадцатиперстной кишки проявляется довольно неспецифическими симптомами, такими как:

  • боль в области эпигастрия, больше слева, которая может иррадиировать в левое подреберье или пупочную область;
  • чувство тошноты, распирания в животе;
  • горьковатый или металлический привкус во рту;
  • редко – рвота (при острых отравлениях или токсикоинфекциях может быть многократной);
  • головная боль и недомогание (также при остром воспалении);
  • диарея или неустойчивый стул.

Диагностика заболевания

страница 1/3
Дата 29.04.2016
Размер 204 Kb.
Просмотров 385
Скачиваний 0
Тип Реферат

Переходим к одному из самых главных вопросов: диагностика гастрита. Клинические рекомендации будут приведены в данном разделе статьи. Заподозрить заболевание можно при жалобах пациента на боль и дискомфорт в желудке. Однако точный диагноз можно поставить только после оценки биоптатов разных отделов желудка. Следовательно, необходимо проведение эндоскопии.

Диагностика преследует сразу несколько целей:

  • подтверждение диагноза;
  • обнаружение инфекции H.pylori;
  • диагностика возможных осложнений.

Какие же существуют методы диагностики хронического гастрита? Клинические рекомендации:

  • анализ крови и мочи пациента поможет распознать воспалительный процесс;
  • копрограмма позволяет выявить пониженную секреторную активность желудка;
  • ФГДС и гистология;
  • использование зонда, проб Сали и Масевича позволяют исследовать секреторную функцию;
  • взятие биоптата или посев микроорганизмов в питательную среду помогут выявить H.pylori;
  • манометрия для того, чтобы измерить давление в двенадцатиперстной кишке.

Все эти мероприятия необходимо проводить, ведь благодаря комплексному обследованию можно исключить многие проблемы:

  • язву (это касается как желудка, так и двенадцатиперстной кишки);
  • грыжу диафрагмы;
  • опухоли и так далее.

Лечение

Для лечения заболевания пациенту назначают прием препаратов следующих групп:

  1. Средства от дисбактериоза (если он имеет место). Как правило, данный симптом проявляется у детей младшего возраста. В большинстве случаев, при устранении дисбактериоза гастродуоденит у таких деток проходит самостоятельно.
  2. Обволакивающие средства, необходимые для защиты слизистой оболочки от раздражений, устранения воспалительного процесса (Фосфалюгель, Альмагель).
  3. Ферментные препараты для нормализации пищеварения (Мезим).

Необходимо соблюдать все рекомендации врача относительно дозировки и курса приема медикаментозных средств.

Не следует прекращать прием препаратов до окончания курса даже в том случае, если ребенок чувствует себя хорошо, а симптомы заболевания исчезли.

В этом случае патология, не вылеченная до конца, может перейти в хроническую форму.

Ребенку необходимо ограничить физическую активность.

В частности, противопоказаны интенсивные упражнения, способствующие повышению давления в области брюшной полости (быстрый бег, поднятие тяжестей).

Одной из наиболее важных и сложных проблем является лечение хронических эрозий желудка. Учитывая многогранность патогенеза, большинство авторов рекомендуют комплексное лечение эрозий с воздействием на различные звенья их патогенеза.

Терапия как острых, так и хронических эрозивных поражений желудка предполагает прежде всего устранение влияния неблагоприятных факторов экзогенного и эндогенного характера, то есть устранение стрессовых влияний, нормализацию режима и качества питания, отказ от курения и употребления алкоголя, приема препаратов с ульцерогенными свойствами.

Антисекреторные препараты предназначены для лечения гастродуоденальных эрозий, особенно протекающих с язвенноподобными проявлениями и выраженной гиперацидностью. Применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол по 40 мг в сутки. Возможно применение блокаторов Н2-рецепторов (фамотидин по 40 мг в сутки в течение 4–6 недель с постепенной отменой).

Учитывая частое обнаружение в зоне эрозий Нр, рекомендуется лечение антихеликобактерными средствами в составе тройной или квадротерапии с использованием преимущественно де-нола, который не только способствует элиминации Нр, но и оказывает противовоспалительное и цитопротекторное действие.

Рекомендации II Маастрихтского консенсуса в качестве терапии первой линии включали следующие тройные схемы лечения: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки (или ранитидин висмута цитрат) кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки амоксициллин по 1000 мг (или метронидазол по 500 мг) 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

В качестве терапии второй линии использовалась квадротерапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в сутки тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии ІІІ Маастрихтский консенсус предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Возможно назначение высоких доз амоксициллина (по 0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.

Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки). Альтернативной служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Оптимальным путем преодоления резистентности Нр остается подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр.

При НПВП-гастропатии, согласно ІІІ Маастрихтскому консенсусу, риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у Нр-положительных больных выше, чем у Нр-отрицательных. Проведение эрадикационной терапии снижает риск развития язв и эрозий у больных, в связи с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо проводить исследование инфицированности Нр и в случае ее подтверждения — назначать эрадикационную терапию.

Однако проведения одной эрадикационной терапии недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатий.

Антациды, особенно Маалокс, являются эффективными средствами борьбы с дуоденогастральным рефлюксом. Безусловно, при классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антикислотная активность антацидов не может сравниться с таковой ИПП.

Но при наличии билиарного рефлюкса целью их назначения является не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию агрессивных факторов (цитопротекция).

Цитопротекторы. Известно, что слизистый протекторный барьер желудка имеет две линии защиты.

Первая линия включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобную поверхность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторую линию защиты образует эпителиальный барьер.

Апикальная поверхность покровного желудочного эпителия и межклеточные соединения чрезвычайно устойчивы к обратной диффузии ионов Н благодаря наличию на их базолатеральных поверхностях двух транспортных систем, выводящих ионы Н из слизистой оболочки желудка.

Целостность данного барьера регулируется желудочными факторами роста, одним из которых является трансформирующий фактор роста. В состав данного барьера входят тканевые субстанции, содержащие сульфгидрильные группы (глутатион- и тиолсодержащие протеины), являющиеся мощными естественными антиоксидантами, а также ловушками для свободных радикалов водорода и кислорода.

Третья линия защиты включает нормальный кровоток, который способствует элиминации ионов Н , обеспечивает энергией метаболические процессы, поддерживает первую и вторую линии защиты, а также регулирует репаративные процессы в слизистой оболочке желудка.

Значительный клинический эффект получен при лечении гастродуоденальных эрозий при назначении по 800 мг в сутки в течение 2–4 недель синтетических ПГ энпростила и мизопростола, которые улучшают региональный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют образование слизисто-бикарбонатного барьера.

Кроме простагландинов, цитопротекторным действием обладают также препараты висмута (в основном висмута трикалия дицитрат — де-нол), сукральфат, пентоксифиллин.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию. Наибольшей эффективностью обладает трентал, улучшающий микроциркуляцию, реологические свойства крови и снабжение тканей кислородом.

В единичных работах можно встретить рекомендации о включении в схемы лечения больных с хроническими эрозиями желудка иммунокорректоров — Т-активина по 100 мг в сутки в течение 5–10 дней, В-лейкина (человеческого рекомбинантного интерлейкина), галавита по 200 мг в сутки в течение 5–10 дней.

Имеются сообщения об эффективности применения при хронических эрозиях желудка опиоидного пептида — даларгина и солкосерила, особенно в комплексе с антисекреторными препаратами.

Очень важно отметить, что в зарубежной гастроэнтерологии уже не существует термина «хронический гастрит». Клинические рекомендации РГА, которые были досконально изучены перед написанием статьи, гласят, что гастроэнтерологи-клиницисты используют понятие «функциональная диспепсия».

Если пациенту поставлен этот диагноз, то врач уже имеет представление о форме болезни и симптомах, наблюдающихся у больного. То есть, высока вероятность того, что подобранные методы лечения станут максимально эффективными и смогут устранить все неприятные симптомы. Чем же обычно лечат хронический гастрит? Клинические рекомендации по лечению заболевания:

  1. Использование антибиотиков.
  2. Прием блокаторов гистаминовых рецепторов.
  3. Антацидные вещества.
  4. Спазмолитики.
  5. Блокаторы протонной помпы.

Лечение нужно обязательно завершить, чтобы болезнь снова не проявилась. Все лекарственные средства должен назначать строго лечащий врач.

Причина заболевания

Лечение эрозивного гастрита проводится исключительно врачом, при впервые выявленном заболевании обычно пациенту рекомендуется лечь в стационар.

1Причины заболевания

Этиология и терапия эрозивного гастрита

При лечении гастродуоденита важным условием выздоровления является соблюдение специального режима питания. Принимать пищу необходимо небольшими порциями, но довольно часто (4-5 раз в день).

Диета способствует нормализации процесса пищеварения, так как нагрузка на желудок снижается. Кроме того, сразу же после приема пищи необходима умеренная физическая активность. Лучше всего для этой цели подходят пешие прогулки на свежем воздухе.

Продукты, употребление которых необходимо:

  • каши, приготовленные на воде (за исключение перловой, пшенной);
  • отварное нежирное мясо, рыба;
  • овощи (за исключением тех, которые обладают выраженным острым вкусом, например, чеснок, редис);
  • фрукты;
  • зелень (кроме щавеля).

Лечим атрофический гастрит при помощи народных средств

Восстановление иммунных процессов

Заболевание, особенно на поздних стадиях, приводит к угнетению иммунитета. Неправильная секреция клеток желудка может вызвать анемию, изъязвление полости рта, желтушность кожных покровов, слабость и головные боли. При таких осложнениях медикаментозные методы, применяемые для лечения, часто оказываются неэффективными.

Возможные осложнения и последствия

Если гастродуоденит у ребенка вовремя не вылечить, заболевание приобретает хроническую форму. В этом случае процесс лечения будет более сложным и продолжительным.

Кроме того, на фоне основной патологии у ребенка могут развиваться такие недуги как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит.

Это еще более усугубляет течение гастродуоденита, ухудшает состояние здоровья маленького пациента.

К осложнениям относят:

  • язвенную болезнь;
  • аденокарциному желудка;
  • MALT лимфому;
  • пернициозную анемию (дефицит витамина В12).

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие гастродуоденита, необходимо следить за режимом дня ребенка, его рационом (дробное питание в одно и то же время, отсутствие тяжелой пищи на ужин, употребление полезных и качественных продуктов питания).

Необходимо следить, чтобы ребенок вел активный образ жизни, больше бывал на свежем воздухе. Это поможет укрепить детский иммунитет. Так как частой причиной развития недуга становится стресс, родители должны создать ребенку максимально комфортные условия, защитить от переживаний и тревог.

Гастродуоденит – серьезное нарушение в работе органов ЖКТ, проявляющееся в виде неприятных симптомов, которые серьезно ухудшают качество жизни ребенка.

Причины развития недуга могут быть различными, как внутренними, так и внешними. Лечение заключается в приеме назначенных врачом препаратов, соблюдении особого режима питания.

Диетотерапия

Разновидности гастрита

Что же еще поможет избавиться от хронического гастрита? Рекомендаций огромное множество:

  • соблюдение диеты;
  • режим активности и отдыха;
  • использование народной медицины (по согласованию с лечащим врачом).

Сейчас более подробно поговорим о диете. Это один из главных моментов в лечении. Как уже говорилось ранее, кислотность желудка может быть повышенной и пониженной. Исходя из этого и подбирается набор разрешенных и запрещенных продуктов.

При повышенной кислотности можно При пониженной кислотности можно
  • каши;
  • мясо;
  • рыба;
  • супы на овощном бульоне;
  • компоты;
  • кисели;
  • не свежий хлеб (вчерашний);
  • сухари;
  • мед;
  • овощи и фрукты в запеченном виде;
  • сливочное масло.

К первому столбцу добавляются:

  • рыбные и мясные бульоны;
  • черный шоколад;
  • фрукты в сыром виде;
  • сырые овощи.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: