Протокол хронический панкреатит

Борьба с сосудистой недостаточностью

  1. Голод. В период интенсивной боли и рвоты больной не получает ни пищи, ни воды через рот. У лиц с легким и средней тяжести заболеванием голод продолжается 2-4 сут. С 3-5-го дня назначают жидкую и полужидкую диету (типа № 16 панкреатической) на протяжении 3- 6 дней.
  2. Через носовые ходы устанавливают катетер в желудке, который соединяют с отсосом, создающим небольшое отрицательное давление. Обычно катетер находится в желудке 1-3 сут. Нередко уже через несколько часов после установления катетера боль отчетливо уменьшается.
  3. При отсутствии интенсивной боли и рвоты назначают антациды (например, альмагель по 10-15 мл 4 раза в сутки); при более тяжелом течении — парентеральное введение Н2-блокаторов (например, гистак по 50 мг внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 ч) или блокаторы протонной помпы (например, лосек по 40 мг 1 раз в сутки внутривенно).

С теми же целями применяют соматостатин (стиламин по 250 мг в/в), глюкагон по 1 мг п/к, в/м, в/в, кальцитонин (миокальцик 300 ME в сутки в/в капельно).

  1. Холод на область железы.
  2. Введение 15-20% раствора маннитола в количестве 150-300 мл внутривенно.
  3. Гемодез 300 мл внутривенно капельно.
  4. Фуросемид (1-2 мл 2% раствора) вводят внутривенно в первые 12-24 ч болезни.
  1. Растворы гормонов и катехоламинов: 0,2% раствор адреналина (эпинефрина) по 1-2 мл п/к, в/в; 0,2% раствор норадреналина 2-4 мл в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно медленно; допамин 50-200 мг внутривенно медленно, 2- 4 раза в сутки; гидрокортизон 250 мг в/м или в/в; преднизолон по 30- 60 мг в/м или в/в, мезатон (раствор) по 1-2 мл подкожно или внутримышечно.
  2. Реополиглюкин 400-500 мл внутривенно капельно.

Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.

В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:

  • идиопатический;
  • билиарный;
  • алкогольный;
  • лекарственный;
  • хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
  • киста поджелудочной железы;
  • ложная киста;
  • другое течение хронического панкреатита.

Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).

Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц.

Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

  • в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;
  • В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;
  • прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.

хронический панкреатит протокол

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I-III стадии (хирургическое лечение) согласно приложению.

МинистрВ.И.Скворцова

Зарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации26 февраля 2013 года,регистрационный N 27329

Приложениек приказуМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 20 декабря 2012 года 1147н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: первичный процесс

Стадия: I-III (T1-4N0-1M0)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 18

Код по МКБ X*_______________* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

С25

Злокачественное новообразование поджелудочной железы

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставленияОб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I-III стадии (хирургическое лечение)

Усредненный показатель кратности применения

_______________

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I-III стадии (хирургическое лечение)

В01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

1

1

В01.027.001

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный

1

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А08.06.001

Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла

0,01

1

А08.14.001

Морфологическое исследование препарата тканей печени

0,01

1

А08.15.001

Гистологическое исследование препарата тканей поджелудочной железы

0,03

1

A08.15.002

Цитологическое исследование препарата тканей поджелудочной железы

0,02

1

А08.30.004

Иммуноцитохимическое исследование материала

0,01

1

А08.30.013

Иммуногистохимическое исследование материала

0,03

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,01

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,01

1

А12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,01

1

А26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

0,01

1

А26.06.041

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

0,01

1

А26.06.048

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,01

1

А26.06.049

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,01

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

0,01

1

В03.016.002

Общий (клинический) анализ крови

0,05

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,05

1

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,05

1

А04.12.002.001

Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

0,05

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,05

1

A05.30.005.001

Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием

0,01

1

А06.09.005.001

Спиральная компьютерная томография грудной полости

0,03

1

А06.09.007

Рентгенография легких

0,05

1

А06.30.005.002

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

0,05

1

А11.06.002.001

Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования

0,01

1

А11.14.001.001

Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования

0,01

1

A11.15.001.001

Биопсия поджелудочной железы пункционная под контролем ультразвукового исследования

0,05

1

В03.052.001

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

0,05

1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

В01.027.003

Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

17

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А08.14.001

Морфологическое исследование препарата тканей печени

0,01

1

А08.15.001

Гистологическое исследование препарата тканей поджелудочной железы

0,75

1

А08.30.013

Иммуногистохимическое исследование материала

0,05

1

А08.30.017

Срочное интраоперационное гистологическое исследование

0,05

1

А08.30.018

Срочное интраоперационное цитологическое исследование

0,03

1

В03.016.002

Общий (клинический) анализ крови

1

3

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

3

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А04.12.002.001

Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

0,05

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,8

1

А06.09.007

Рентгенография легких

0,1

1

А06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,05

1

А06.30.008

Фистулография

0,2

1

В03.052.001

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

0,3

1

Борьба с отеком железы и парапанкреатической клетчатки

2.5.1.
Продолжение
базисной терапии
по пунктам 2.2.4; 2.2,5; 2.2.6, 2.2.7 и 2.2.8;

2.5.2.
Лечебное
питание
(стол 5) или энтеральное зондовое питание
(смеси для лечебного питания). Парентеральное
питание по показаниям;


цефалоспорины
III-IV
поколений
(цефотаксим 1-2 г через 4-12 часов в/в или
в/м, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов
в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м
1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим
0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с
метронидазолом
(0,5 г в/в через 12 часов);



фторхинолоны
(офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с
метронидазолом
(0,5 г в/в через 12 часов);


антибиотики
резерва —
карбапенемы: имипенем/цила-статин 0,5 г
в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через
8 часов.

2.5.4.
Иммунотерапия
(два подкожных введения интерлейкин-2а
по 500 тыс. МЕ с интервалом 2-3 дня).

2.6.1.
В данной фазе
заболеванияпоказано
хирургическое лечение.

Оно
включает в
себя вскрытие,
санацию и дренирование гнойных очагов
брюшной полости и забрюшинного
пространства.

2.6.2.
Основным
методом санации
гнойно-некротических очагов является
некрсеквестрэктомия.
Она может
бытьодно-
или многоэтапной
и выполняется как традиционными
(открытыми), так и малоинвазивными
методами.


2.6.2.1.
Антибиотикотерапия
– эмпирическая и/или направленного
действия (выбор антибиотика зависит от
чувствительности к нему микрофлоры);

2.6.2.2.
Энтеральная
нутриционная поддержка
через зонд, проведенный за связку Трейца;

2.6.2.3.
Парентеральное питание по показаниям;

2.6.2.4.
Инфузионная
терапия (см.
п. 2.3.4.2.)

2.6.2.5.1.
При низком абсолютном числе лимфоцитов
периферической крови – цитокинотерапия
интерлейкин-2 в дозе 250000-1000000 ЕД до
восстановления показателя (в среднем
2-5 введений)


2.6.2.5.2.
По показаниям: иммуноглобулин человеческий
нормальный для в/м введения по 0.1-0,2
мл/кг, иммуноглобулин человеческий для
в/в введения (3-5 мл/кг в/в).

2.6.3.
Показанием
к операции
при остром панкреатите являетсяразвитие
гнойных осложнений
(инфицированный панкреонекроз, абсцесс
поджелудочной железы). Операция
в таких случаях выполняетсяв кратчайшие
сроки после диагностики гнойных
осложнений
(они развиваются нередко на 15-21 сутки
от начала заболевания).

2.6.4.
Ферментативный
панкреатитне является
показанием к оперативному лечению.Эвакуацию
жидкости из
брюшной полости проводят
путем лапароскопии,
лапароцентеза
или под контролем УЗИ с последующим
дренированием брюшной полости.

2.6.5.1.
Панкреатонекрсеквестрэктомия с
закрытым дренированием;

2.6.5.2.Панкреатонекрсеквестрэктомия
с дренированием
и пролонгированной ирригацией;

2.6.5.3.
Панкреатонекрсеквестрэктомия с
лапаростомией;

Протокол хронический панкреатит

2.6.5.4.
Программированная
релапаротомия
с секвестрэктомией;

2.6.5.5.
Программированнаяпрямая
панкреатоскопияс
панкреатонекрсеквестрэктомией;


2.6.5.6.
Редко
— различные виды резекции железы и другие
операции.

При
необходимости данные операции
сопровождаются оперативными вмешательствами
на желчных путях, спленэктомией,
люмботомией и другими операциями.

2.7.1.
Различные виды эндоскопических
и малоинвазивных
дренирующих операций;

2.7.2.
Вскрытие
абсцессатрадиционным
(открытым) методом
с закрытым
дренированием;

2.7.3.
Вскрытие и дренирование абсцесса с
ирригационной системой;

Протокол хронический панкреатит

2.7.4.
Программированная прямая панкреатоскопия
с некрсеквестрэктомией и
другие виды оперативных вмешательств.

Наиболее опасные последствия панкреатита в хронической форме:

  • абсцессы, кисты, камни в поджелудочной железе;
  • сахарный диабет;
  • хронические воспаления органов дыхания (пневмония, плеврит);
  • ателектаз (спадение доли легкого), инфаркт селезенки из-за давления гипертрофированной железы;
  • хронические болезни сердца и сосудов;
  • билиарная гипертензия (повышенное давление в венах желчных протоков);
  • хронические холециститы, гепатиты;
  • проявления механической желтухи;
  • сепсис, перитонит;
  • рак поджелудочной железы;
  • истощение организма из-за дефицита панкреатических ферментов и нарушения их всасывания.

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

https://www.youtube.com/watch?v=_Qp40fB4LgA

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV ).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) – выполняются по показаниям (см. протокол IV ).

•  перитонеальный синдром;

•  нестабильная гемодинамика – тахи- (

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: