Обезболивающее при онкологии при сильных болях

Почему тема обезболивания при раке актуальна?

Многим онкологическим больным знакома ситуация, когда лекарств, рекомендуемых лечащим врачом, не хватает. Приходится вносить коррективы в рекомендуемую схему и искать препараты самостоятельно.

Терпеть боль в данном случае – плохое решение. Но и прием дополнительных медикаментов не всегда хорошо сказывается на организме.

Как поступать в такой ситуации и почему специалисты неправильно рассчитывают дозировку лекарств?

Если взглянуть на руководство по приему обезболивающего средства и рассмотреть ситуацию детально, можно понять, что доктор не ошибся. Причина явления кроется не в некомпетентности специалистов. Онкологические больные или их близкие часто допускают одни и те же распространенные ошибки:

  1. Игнорирование инструкции по приему препаратов. Последствием пренебрежения правилами становится неэкономный расход лекарств или переход на наркотические обезболивающие. Вносить коррективы в схему нужно лишь в крайних случаях. Перед этим необходимо консультироваться с врачом.
  2. Игнорирование первых болей. Нужно принимать лекарство сразу после того, как боль даст о себе знать. Терпеть в данном случае не стоит. Даже тупая и очень слабая боль способна быстро приобрести острый характер.
  3. Неправильный подбор лекарств. Здесь нужно учитывать не только особенности организма, но и разновидность болей. Часто самолечение дает эффект, обратный желаемому. Даже одна доза неправильно подобранного медикамента способна губительно повлиять на жизнь онкологического больного.

2 Причины, которые могут вызывать болезненные ощущения

  • во-первых, это может происходить в результате естественных процессов;
  • во-вторых, боль может ощущаться вследствие патологических процессов в организме.
  • Болезненные ощущения, которые к патологии отношения не имеют, могут появиться из-за нарушения питания, голодания или чрезмерного употребления пищи.

    Порой даже переживания и стресс могут привести к тому, что начинает болеть в области желудка.

    Из-за этого наблюдается вздутие живота, начинает пучить и появляются болезненные ощущения, которые могут быть колющего и распирающего характера или тупого и режущего.

    Иногда при стрессовых ситуациях наблюдаются спастические боли. Они вызываются сильным напряжением мышечной ткани желудка.

    Изредка, когда в подобных ситуациях боль терпеть довольно тяжело, можно прибегнуть к лекарствам с обезболивающим действием. А порой помочь может простая негазированная минералка.

    Но часто желудок может болеть из-за различных патологий. Обычно под такими патологиями подразумевают различные заболевания желудочно-кишечного тракта.

    И на ранних этапах таких заболеваний симптомы обычно не наблюдаются. Исходя из этого, можно сказать, что когда появляются видимые симптомы болезни, это уже говорит о том, что заболевание весьма серьезно.

  • гастриты разных форм;
  • язвенные заболевания;
  • заболевания поджелудочной железы;
  • болезни двенадцатиперстной кишки;
  • панкреатиты;
  • разного рода новообразования;
  • аппендициты и другие виды заболеваний органов ЖКТ.
  • Эти виды заболеваний очень серьезные, поэтому с лечением затягивать не рекомендуется.

    обезболивающие при раке желудка

    В большинстве случаев боль вызвана давлением опухоли на органы или нервы, а также при метастазировании злокачественных клеток в другие органы или кости. Кроме того, некоторые методы лечения (химиотерапия, облучение, операция) также могут быть причиной боли.

    Виды болей при онкологии

    Информация о разновидностях раковых болей позволяет правильно выбрать нужные способы управления. Врачи выделяют 2 основных типа:

    1. Ноцицептивный болевой раздражитель передается периферическими нервами из рецепторов, называемых ноцицепторами. В их функции входит передача к головному мозгу информации о травмировании (например, вторжение в кость, суставы и пр.). Она бывает таких видов:
    • соматическая: острая или тупая, четко локализованная, ноющая или сжимающая;
    • висцеральная: плохо определяемая, глубокая с признаками давления;
    • связанная с инвазивными процедурами (пункцией, биопсией и др.).
    1. Невропатическая ‒ результат механического или метаболического повреждения нервной системы. У пациентов с прогрессирующим раком может быть следствием инфильтрации нервов или нервных корешков, а также воздействия химиотерапевтических агентов или лучевой терапии.

    Нужно иметь в виду, что онкологические пациенты часто имеют сложную комбинацию болевого синдрома, что связано как с самим заболеванием, так и его лечением.

    Можно ли вылечить терминальную степень?

    Четвертая стадия рака желудка считается неоперабельной. Прогноз течения болезни крайне неблагоприятный.

    Таким больным редко предлагается хирургическое вмешательство, а лечение в основном состоит из курсов химиотерапии и лучевого облучения. На этой стадии рака помимо основной терапии можно использовать и народные методики, сочетание нескольких методов лечения позволяет продлить жизнь человека на несколько лет.

    Стадии онкологии показывают, насколько глубоко злокачественная опухоль проросла в близлежащие ткани, успела ли сформировать метастазы. Это информативно для врачей, поскольку позволяет разработать действенную тактику лечения, выстроить прогноз.

    Наиболее опасной считается 4 степень злокачественного новообразования – метастатический рак, при котором фиксируется необратимый бесконтрольный процесс разрастания патологических клеток и повреждение соседних органов, а также образование метастазов – дочерних очагов опухоли.

    Более 80% онкологических болей врачи контролируют с помощью недорогих пероральных обезболивающих препаратов. Обезболивание при раке 4 стадии проводится обязательно, поскольку болевые ощущения интенсивные.

    08 Февраль 2013 · · 147 203 Просмотров

    Проблема обезболивания онкобольных при запущенной 4-й стадии рака оставляет желать лучшего. При гарантиях государства на медицинскую помощь и обезболивание любыми доступными средствами инкурабельному онкобольному приходится умирать в страшных муках.

    Имеют место случаи не выписывания рецептов вообще на обезболивающие препараты при любой степени выраженности боли у умирающего онкобольного. Некоторые врачи умудряются назначать такому пациенту димедрол и анальгин.

    Если же повезет, то онкобольному выпишут рецепт на трамадол, который и будут выписывать до конца жизни. Проблему обезболивания выписка этого препарата решает лишь на небольшой период времени, в дельнейшем же при усилении боли требуется выписывание более сильных обезболивающих.

    Вот какие проблемы имеются у инкупабельных пациентов при 4 стадии рака, которым отказывают в оказании медицинской помощи.

    «У нашей бабушки рак слизистой щеки с распадом, химиотерапию она не проходила. Терапевт выписала трамадол, в таблетках он не помогает(она пила по 2 утром и вечером), в уколах — боль немного уменьшилась.

    Я звонила в хоспис, онколог сказала, чтобы терапевт выписывала нам промедол, но терапевт против наркотических препаратов, предлагает попробовать всевозможные простые обезболивающие, но в хосписе считают, что кроме наркотических препаратов ничего не поможет».

    Используются при слабо выраженных болезненных ощущениях. Среди них выделяются:

    1. Противовоспалительные. «Ацетаминофен» (парацетамол), «Аспирин», «Диклофенак» и др. Действуют в комплексе с более сильными средствами. Могут оказывать влияние на работу печени и почек.
    2. Стероиды («Преднизолон», «Дексаметазон») полезны для снятия болевых симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на окружающие ткани.
    3. Бисфосфонаты утоляют боль при злокачественных формированиях молочной и предстательной желез, миеломы. распространенных на костные структуры.
    4. Ингибиторы селективной циклооксигеназы 2 типа («Рофекоксиб», «Целекоксиб» и др.) ‒ новое поколение медикаментов, которые обладают обезболивающим и противоопухолевым действием, не влияя на работу желудочно-кишечного тракта.

    К ним относятся:

    1. «Кодеин» ‒ слабый опиоид, что иногда назначается совместно с парацетамолом или другими лекарствами.
    2. «Трамадол» ‒ опиоидный препарат в таблетках или капсулах, что принимается каждые 12 часов. Максимальная доза на 24 часа ‒ 400 мг.

    Они представляют мощные опиаты, среди которых:

    1. «Морфий» с медленным высвобождением содержимого, что позволяет стабилизировать состояние пациента в течение длительных периодов.
    2. «Фентанил» и «Альфентанил» ‒ синтетические опиаты в виде таблеток под язык, пластыря, инъекций, таблеток.
    3. «Бупренорфин» ‒ сильный болеутоляющий, что накапливается в крови по истечению 24 часов.
    4. «Оксикодон» полезен при болях костей или нервных тканей.
    5. «Гидроморфон»: содержится в капсулах с немедленным освобождением, ускоренным действием и жидкости для инъекций.
    6. «Метадон»: хорошо контролирует боль в нервах.

    Обезболивающее при онкологии 4 стадии выбирает врач-онколог, опираясь на индивидуальную ситуацию и каждую отдельную историю болезни пациента.

    Симптоматическая терапия

    Злокачественный процесс в желудке невозможно установить только по одним признакам. То есть специфических симптомов этой болезни нет. На ранних стадиях рака желудка внимание можно обратить на первые диспепсические симптомы, это:

    • Чувство тяжести в верхней половине живота.
    • Тошнота, изжога.
    • Отвращение к пище и снижение аппетита.
    • Повышенное газообразование.

    Симптоматическая терапия это лечение, необходимое для купирования болевого синдрома и других изменений в самочувствии и функционировании желудка. Лекарства необходимы и для устранения побочных эффектов лучевой терапии и химиотерапии, некоторым больным требуется прием успокаивающих средств и транквилизаторов.

    Обезболивающие препараты

    Лечение болевого синдрома

    После установки диагноза врач должен подобрать такой метод лечения, который поможет полностью вылечить болезнь, уменьшит вероятность рецидива, снизит риск метастазирования и значительно облегчит самочувствие больного.

    Методы терапии онкологических больных подбираются исходя из стадии патологии, возраста больного, места локализации новообразования, учитываются и вторичные очаги рака.

    Наименование услуги     Стоимость
    Консультация врача-химиотерапевта      Цена: 5 150 рублей
    Проведение интратекальной химиотерапии      Цена: 15 450 рублей
    МРТ головного мозга      Цена от 8 900 рублей
    Химиотерапия      Цена от 50 000 рублей
    Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС      Цена от 9 690 рублей в сутки 
    Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта      Цена от 30 900 рублей
    Программа онкодиагностики легких      Цена от 10 250 рублей
    Программа онкодиагностики мочевыделительной системы      Цена от 15 500 рублей
    Программа онкодиагностики «женское здоровье»           Цена от 15 100 рублей
    Программа онкодиагностики «мужское здоровье»       Цена от 10 150 рублей

    Сегодня существует трехступенчатая система обезболивания, основанная на рекомендациях Всемирного института боли – FIPP WIP, USA. Метод заключается в использовании анальгетиков возрастающего действия и адьювантной терапии. Причем основным принципом является начало терапии при появлении первых же проявлений боли.

  • 1 ступень – легкая боль купируется нестероидными противовоспалительными препаратами.
  • 2 ступень – обезболивающие при раке легких состоят из комбинации слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков (кодеин, промедол, дионин, проседол, трамадол, трамал).
  • 3 ступень – назначаются наркотические анальгетики (омнопон, бупренорфин, морфин, фентанил).
  • Обезболивающее при онкологии при сильных болях

    При противоболевой терапии на любом ее этапе препараты следует принимать постоянно, придерживаясь часов приема и дозы, которая корректируется, учитывая интенсивность проявления симптома.

    Хотя боль, вызванная онкологическим заболеванием, обычно лечится лекарственными препаратами, хирургией или радиотерапией, иногда, совместно с этими методами, применяется реабилитация, физическая терапия, методы расслабления и др. Кроме того, возможно блокирование нерва.

    Обезболивание при раке.

    Иммунотерапия

    Химиотерапия этот метод лечения, использующий специальные противоопухолевые препараты для уничтожения раковых клеток. Целей химиотерапии при лечении онкологических больных с раком желудка несколько, это:

    • Полное разрушение злокачественного новообразования. Достигается это только на ранних стадиях, то есть когда химиотерапия назначена вовремя.
    • Замедление формирование раковой опухоли.
    • Уменьшение опухоли в размерах. С этой целью химиотерапия обычно назначается перед хирургической операцией.
    • Уничтожение раковых клеток по всему организму. Химиотерапия в этом случае предотвращает образование вторичных очагов рака.

    Противоопухолевые препараты могут вводиться с помощью капельниц, в виде инъекций или в таблетках. В последнем случае пациент может продолжать лечение дома. Разработано и применяется несколько схем химиотерапии при лечении рака желудка, обычно подобные курсы терапии подразумевают использование сразу двух-четырех лекарств одновременно.

    Это позволяет добиться максимального уничтожения раковых клеток, но в тоже время сильно страдает весь организм человека. Все дело в том, что противоопухолевые лекарства не отличаются избирательностью своего действия, то есть они негативно воздействуют не только на раковые клетки, но и меняют работу нормальных клеток.

    Результат этого процесса отражается выпадением волос, сильной тошнотой и рвотой, головокружениями, слабостью. После лечения строение и функционирование здоровых клеток постепенно восстанавливается.

    На первых стадиях рака желудка противоопухолевые средства используют как до, так и после хирургического вмешательства. Возможно неоднократное проведение курса химиотерапии.

    Схема химиотерапии при 4 стадии с метастазами

    Лучевая терапия это метод лечения, при котором используется высокоэнергетическое излучения для уничтожения находящихся в желудке раковых клеток.

    Обезболивающее при онкологии при сильных болях

    Облучение действует только на то место, на которое направляются лучи.

    При раке желудка лучевая терапия назначается, если новообразование находится рядом с пищеводом или непосредственно при проведении операции.

    Радиолечение проводится в условиях стационара. Курс этого метода лечения подразумевает проведение сеансов облучения на протяжении нескольких дней с перерывом в два-три дня и с дальнейшим продолжением лечения.

    Иммунотерапия это один из самых новых методов лечения злокачественных заболеваний. Основана методика на стимуляции иммунной системы при помощи определенных лекарств.

    Усиление защитных сил позволяет организму самому справиться с раковыми клетками, у этой методики есть немало преимуществ, к ним относят и минимальное количество побочных эффектов.

    Обезболивающее при онкологии при сильных болях

    Иммунотерапия при раке желудка подразделяется на несколько направлений:

    • Введение противораковой вакцины, которая увеличивает выработку лимфоцитов и иммуноглобулина. Таким образом, иммунитет начинает активно работать против ракового образования.
    • Лечение моноклональными антителами. Методика основана на выявлении в раковых клетках антигена, к которым подбирается антитела. Соединение антигена с антителом уничтожает раковую клетку.
    • Введение лимфоцитов, предварительно забранных у пациента. В специальных условиях этим лимфоцитам усиливают противораковую активность.

    Методы иммунотерапии продолжают активно разрабатываться и уже есть немало примеров полного выздоровления пациентов с раком при их применении.

    При каждом осмотре онкологического больного лечащий врач оценивает его субъективное ощущение боли и в назначении обезболивающих движется по трехступенчатой лестнице снизу вверх. Не обязательно двигаться по ступеням последовательно. Наличие сильной нестерпимой боли сразу предполагает переход к ступени 3.

    3 Действенные препараты

    Консультация специалиста крайне необходима. Даже если вы знаете характер боли, нужно выявить особенности организма и детали течения болезни, а также учитывать самочувствие.

    В некоторых случаях требуется экстренное обезболивание. К ним относятся неотложные состояния, которые диагностируются при помощи анализов и процедур (УЗИ и т.п.).

    Если состояние нельзя назвать неотложным, достаточно терапии, представляющей собой использование стандартных обезболивающих препаратов. Чаще всего они выпускаются в виде таблеток, капсул и инъекций.

    Существует три типа комбинаций и доз обезболивающих:

    • против слабой боли;
    • против средней боли;
    • против сильной боли.

    Справиться со слабой болью можно с помощью средств, имеющих место в таблице.

    Иногда онкологическим больным назначаются инъекции. Они могут быть такими:

    • Анальгин с Димедролом (один шприц);
    • Анальгин с Димедролом и Папаверином (один шприц).

    Обезболивающее при онкологии при сильных болях

    Прежде чем решать проблему наркотическими обезболивающими медикаментами при сильных болях, следует увеличить рекомендуемые врачом дозы Кодеина и Трамадола. Если этот прием не помог, применение наркотических лекарственных средств необходимо.

    К наркотическим обезболивающим относятся:

    • Фентанил;
    • Бупронал;
    • Тримеперидин;
    • Морфин.

    Все эти лекарственные средства невозможно получить без рецепта. Они выдаются строго по рецепту врача.

    Давать больному вышеперечисленные лекарственные средства нужно с особой осторожностью. Если он просит дозу, но подходящее время для приема еще не настало, нужно проигнорировать желание. В противном случае больному будет постоянно требоваться максимальная доза препарата.

    Также следует уделять особое внимание самочувствию онкологического больного после приема наркотических обезболивающих. Учащение или замедление сердцебиения, «неровное» дыхание, повышенное или пониженное артериальное давление – частые побочные эффекты. Используйте медикамент Налоксон, если они проявились.

    Видео — Обезболивающие для онкобольных — почему не хватает?

    Примите во внимание несколько полезных рекомендаций:

    1. Не ждите мгновенного эффекта. Если вы использовали медикамент, но облегчение не наступило, продолжайте системно принимать препарат, не изменяя его количество.
    2. Не отказывайтесь от препаратов, если вам нельзя принимать их перорально. Обычно это связано с проблемами желудочно-кишечного тракта. Введение средства внутримышечно – альтернативное решение.
    3. Принимайте препараты перорально после еды. Сочетать использование медикаментов с приемом пищи не стоит. Желательно подождать минимум пятнадцать минут после еды.
    4. Запивайте лекарства молоком, если позволяет состояние организма. Этот прием позволит смягчить действие активных веществ на желудок.
    5. При первичной терапии обезболивающими препаратами строго следуйте инструкции и рекомендациям. Увеличивайте дозы только в случае, если боль сильная. Чем больше доза, тем слабее организм будет реагировать на рекомендуемое количество обезболивающего.
    6. Начинайте с таблеток и капсул. Начинать терапию с уколов не стоит.
    7. По возможности избегайте инъекций наркотическими лекарственными веществами. Лучше предпочесть иной способ введения медикамента в организм, так как такие уколы крайне болезненны.
    8. Повышайте эффективность обезболивающего при помощи Аминазина. Использовать препарат нужно в случае, если увеличивать дозировку обезболивающего нельзя, но оно оказывается малоэффективным. Следите за самочувствием после использования Аминазина. Особое внимание следует уделить пульсу и артериальному давлению.

    Используйте дополнительные препараты, так как они дают хороший эффект в комбинации с обезболивающим – это еще одна важная и полезная рекомендация. Такие средства делятся на несколько групп:

    1. Антиконвульсанты. Улучшают состояние онкологических больных при резких острых болях. У них есть еще одна функция – повышение интенсивности воздействия наркотических обезболивающих.
    2. Кортикостероиды. В союзе с медикаментами они «приглушают» боли во внутренних органах и костях.
    3. Нейролептики. Усиливают интенсивность воздействия препаратов.
    4. Диазепам. Действует успокаивающе и способствует хорошему сну.

    Лечение слабовыраженного болевого синдрома начинают с групп препаратов, к которым относятся ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

    В зависимости от типа боли и противопоказаний, Вы можете использовать для обезболивания слабовыраженного болевого синдрома  ненаркотические препараты, представленные в Таблице 1.

    Обезболивающее при онкологии при сильных болях

    Таблица 1

    • Действующее вещество – Трамадол.

    Название лекарств, содержащих трамадол – «Трамадол», «Трамал».

    Эффективность относительно Морфина 10-15%.

    Длительность эффекта – 4 часа.

    • Действующее вещество –  Кодеин.

    Название препаратов, содержащих кодеин – «Кодеина фосфат», «Кодеина основание».

    Эффективность относительно Морфина 15-20%.

    Длительность эффекта – 4 -6 часов.

    • Действующее вещество – Тримеперидин.

    Название лекарств с этим веществом – «Промедол», «Промедола таблетки».

    Эффективность относительно Морфина 50-60%.

    Длительность эффекта – от 4 до 8 часов.

    При пероральном (в таблетках) приеме анальгезирующий эффект в 2 раза ниже, чем парентеральном введении (уколами). По сравнению с Морфином существенно меньше побочных эффектов.

    • Действующее вещество – Бупренорфин.

    Название лекарств с этим веществом – «Бупронал», «Бупренорфина гидрохлорид».

    Эффективность относительно Морфина 40-50%.

    Длительность эффекта – от 4 до 6 часов.

    Намного меньше вызывает привыкание и лекарственную зависимость, чем морфин.

    • Действующее вещество  — Пиритрамид.

    Название лекарств с этим веществом – «Дипидолор».

    Эффективность относительно Морфина 60%.

     Эффект длится от 6 до 10  часов.

    Очень быстрого действия. Обезболивание наступает через 1 минуту.

    Хорошо совместим с нейротропными средствами.

    • Действующее вещество —  Фентонил.

    Название лекарств с этим веществом – «Дюрагезик», «Фентонил», «Фентонила цитрат».

    Эффективность относительно Морфина 75-125 раз.

    Длительность эффекта – 6 и более часов.

    Используется внутривенно, внутримышечно. Но наиболее эффективно и безболезненно он применяется в трансдермальных терапевтических системах (т.е. в виде специального пластыря, пропитанного препаратом).

    • Действующее вещество  — Морфин.

    Название лекарств с этим веществом – «Морфина гидрохлорид», «Морфин», «Морфина сульфат».

    Длительность эффекта – 4-5 и более часов.

    Обезболивание наступает через 5-10 минут.

    Все эти  лекарства продаются строго по рецепту врача.

    При приеме наркотических анальгетиков нужно четко следовать правилам назначения по часам, а не по требованию больного. Если это правило будет нарушено больной очень быстро дойдет до максимальной дозы препарата.

    Постепенного увеличивая дозу, начиная с минимально рекомендуемой для препарата и до достижения противоболевого эффекта, определяют нужную дозу препарата. После этого можно перейти на лекарственные формы пролонгированного действия.

    При использовании наркотических анальгетиков, если это возможно, надо применять их подкожно, внутривенно, перорально (в таблетках) либо трансдермально (через кожу, например в виде пластыря, пропитанного анальгетиком). Но не внутримышечно. При внутримышечных инъекциях препараты всасываются неравномерно, к тому же внутримышечные уколы этих препаратов очень болезненны.

    В связи с тем, что наркотические анальгетики угнетающе воздействуют на дыхание, артериальное давление и частоту сердечных сокращений, из собственной практики рекомендую иметь дома такой препарат как Налоксон.

    Налоксон поможет при развитии вышеуказанных побочных эффектов быстро привести больного в норму.

    Назначение легких опиоидов подписывает начмед однократно, потом повторная выписка может производиться самим врачом. Повторно начмед смотрит аргументацию смены дозы или переход на другой препарат (например, усиление).

    Стандартные антибиотики – это сильнодействующие препараты для лечения язвы желудка, которые способны разрушать различные микроорганизмы и вредоносные клетки. При лечении лекарственными препаратами язвы желудка существует несколько схем, которые основываются на применении антибиотиков в комплексе со средствами для уменьшения уровня кислоты в полости пищеварительного органа.

  • Амоксициллин. Стандартный антибактериальный, кислотоустойчивый антибиотик, который имеет широкий круг действия. Принадлежит к группе полусинтетических пенициллинов. Успешно уничтожает очаги развития вредоносной бактерии Хеликобактер Пилори. Курс лечения определяет гастроэнтеролог. Стоимость данного лекарства составляет 109 рублей.
  • Кларитромицин. Это полусинтетический пенициллиновый антибиотик, который относится к группе макролидов. Основное действие – подавляет синтез белков внутри микробообразной клетки. Эффективный препарат от язвы желудка, которая вызвана бактерией Хеликобактер. Принимают по 1-4 капсулы два раза в день, в зависимости от сложности заболевания. Суточная доза для взрослых – 2 г. Стоимость медикаментозного средства (таблетки по 250 мг.) составляет около 150-170 рублей.
  • Содержание

    Чтобы правильно подобрать средство для лечения боли в желудке. необходимо в первую очередь научиться выявлять причину и особенности проявления болевого синдрома и иметь представление о лекарственных препаратах и их свойствах. Поэтому нелишним будет с подобной жалобой пойти к доктору, который проведет обследование и назначит адекватное лечение.

    В стационарных условиях обезболивающие препараты подбирают исходя из общего комплекса лечения в целом. Препараты от желудка должны быть достаточно эффективными, не нанести вреда пациенту и сочетаться с иными видами лекарственных средств.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock
    detector