Острый панкреатит реанимация

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Симптомы острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Установить диагноз может только врач после осмотра больного, проведения дополнительных исследований и анализов.

Впервые упоминания об остром панкреатите встречаются в научных трудах в XVI столетии. В 1578 году S.

Alberti описал клиническую картину заболевания. В 1870 году острый панкреатит был выделен в отдельную нозологическую единицу.

Начало XX столетия ознаменовалось научным прорывом в диагностике, значительно увеличившем выявляемость патологии до оперативного вмешательства. Для этого у пациентов с картиной острого живота определялось содержание диастазы в моче, повышение которой характерно для поражения клеток поджелудочной железы.

В середине прошлого века были разработаны принципы патогенетической терапии. Лечение острого панкреатита стало комбинированным. В зависимости от активности патологического процесса использовались различные сочетания медикаментозной терапии и хирургической коррекции.

Приблизительно 120 лет назад ученые сформулировали первую теорию патогенеза заболевания.

Теории патогенеза острого панкреатита:

• Метаболическая теория — в основе развития острого панкреатита лежат значимые обменные нарушения в пределах органа, за счет которых происходит ферментная аутоагрессия.
• Проточно-ферментативная теория — пусковым механизмом для развития патологии является рефлюкс желчи в поджелудочную железу, который провоцирует асептическое воспаление.
• Циркуляторная теория — нарушение кровообращения влияет на сопротивляемость ткани поджелудочной железы ее собственным ферментам.
• Теория токсических ударов — учеными было высказано мнение, что увеличение проницаемости стенок сосудов, расположенных в поджелудочной железе, стимулирует выход эритроцитов из кровяного русла. При этом происходит их контакт с ферментами, что провоцирует образование токсических соединений, повреждающих панкреатическую ткань. В последующем было доказано, что контакт с клетками крови активирует трипсин, вызывающий некротические процессы в органе.
• Иммунологическая теория — первичное повреждение панкреоцитов вызывается циркулирующими иммунными комплексами против собственных тканей.

Каскад процессов, развивающихся в поджелудочной железе во время острого панкреатита, остается до конца не изученным. Наиболее логичной с точки зрения обоснованности патогенетических механизмов является ферментативная теория.

Фазы ферментативной теории

• Липолиз. Под действием различного сочетания этиологических факторов ферменты поджелудочной железы липаза и фосфолипаза попадают в ткань органа, вызывая гибель панкреоцитов и некротические изменения жировой клетчатки. Это называется аутодигестивным процессом. В этот период появляются первые симптомы острого панкреатита.
• Демаркационное воспаление. В этой фазе участки происходит некроз жировой клетчатки с развитием защитной воспалительной реакции. Этому способствует большое количество медиаторов и биологически активных веществ, выделяемых в зоне воспаления.
• Протеолиз. В ряде случаев в поджелудочной железе наблюдается разрушение ее соединительной ткани. Это происходит из-за активации трипсина и других лизосомальных ферментов. В результате повреждаются сосуды, плазма, и форменные элементы крови пропотевают паренхиму органа. Некроз из жирового переходит в геморрагический.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

В многочисленных исследованиях было доказано, что воспалительный процесс в поджелудочной железе имеет полиэтиологическую природу. Причина острой формы панкреатита, как правило, комбинированная. Выделяют три группы этиологических факторов:

• механические;
• токсико-аллергические;
• нейрогуморальные.

Механическая группа причин

Видео: Шок и инфузионная терапия. Duana McBride

• лечебное голодание до трех суток;
• дезинтоксикационная и поддерживающая инфузионная терапия, призванная обеспечить жизненно важные функции поджелудочной железы;
• медикаментозное прекращение секреции ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой;
• в случае тяжелых форм, при риске развития панкреонекроза пациент получает антибактериальную терапию, проводимую препаратами широкого спектра действия;
• при сложных формах панкреатита применяется внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез, призванный срочно вывести из организма панкреатические ферменты и обеспечить его полную дезинтоксикацию;
• если во время нахождения пациента в реанимации у него в брюшной полости будет обнаружено большое количество геморрагического или серозного выпота, ему следует провести перитонеальный диализ.

После снятия острого состояния больного переводят из отделения реанимации в палату интенсивной терапии или в общее отделение.

КАК КЛАССИФИЦИРУЕТСЯ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

В отечественной медицине за основу взята международная классификация, принятая на съезде панкреатологов в конце прошлого столетия. Она позволяет четко разделять и симптомы, и лечение острого панкреатита, разрабатывать прогноз и меры профилактики для пациента, основываясь на единых принципах. Выделяют:

• острый легкий панкреатит;
• острый тяжелый панкреатит, при котором происходит панкреонекроз различной степени выраженности и природы;
• острый тяжелый панкреатит с осложнениями.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Как правило, картина при острой фазе патологии поджелудочной железы не имеет характерных проявлений. Это связано с близким расположением и общей функциональной направленностью большинства органов брюшной полости. Однако опытный специалист может заподозрить острый панкреатит по совокупности жалоб и объективному осмотру пациента.

Жалобы

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

При осмотре больного с подозрением на острый панкреатит наблюдается:

• значительная бледность кожных покровов и видимых слизистых;
• выступающие части на лице приобретают синеватый оттенок;
• черты заострены;
• склеры могут быть иктеричны.

Дальнейшее прогрессирование острого панкреатита сопровождается нарушением микроциркуляции в головном мозге. Это проявляется спутанностью сознания, дезориентацией пациента, двигательной и речевой возбудимостью.

Развитие полиорганной недостаточности приводит к поражению всех внутренних органов. При осмотре выявляется одышка, в легких слышны хрипы, нарушается ритмическая деятельность сердечной мышцы, происходит расширение границ печени, снижается диурез.

При пальпации передней стенки брюшной полости пациент испытывает усиление болевого синдрома. Живот может быть вздут, чаще в проекции ободочной кишки.

Симптомы и лечение острого панкреатита коррелируют друг с другом. Объем терапии тем больше, чем более выражены клинические проявления заболевания.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Диагностика острого панкреатита состоит из двух основных направлений:

• лабораторного;
• инструментального.

Лабораторная диагностика

Это диагностическое направление призвано не только подтвердить диагноз, но и определить степень тяжести поражения поджелудочной железы, провести мониторинг эффективности назначенного лечения.

Неспецифическая лабораторная диагностика:

• в общем анализе крови выявляются признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов;
• определение содержания белков, жиров, углеводов и микроэлементов позволяет судить о выраженности обменных нарушений;
• снижение концентрации кальция свидетельствует о тяжелом течении острого панкреатита;
• в общем анализе мочи выявляется белок, цилиндры и эритроциты;
• объем суточного диуреза снижается.

Специфическая лабораторная диагностика

В основе этой группы анализов лежит определение ферментов поджелудочной железы в плазме крови:M

• жировой некроз сопровождается появлением амилазы, липазы и протеаз;
• при геморрагическом некрозе в крови нарастает концентрация трипсина;
• тотальный некротический процесс в органе приводит к снижению содержания всех ферментов.

При выполнении специфических методов лабораторной диагностики панкреатита важно учитывать сопутствующую патологию. Однако у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов чувствительность тестов может сильно искажаться.

Инструментальные методы

Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом для диагностики патологии поджелудочной железы. Помимо точной локализации патологического процесса, исследование позволяет определить распространение воспаления на близлежащие органы, состояние сосудов и протоков, наличие полостей и кист. Компьютерную томографию используют для проведения дренажных манипуляций.