Пересадка поджелудочной железы при панкреатите

Какая предстоит пересадка и ее отличительные черты

Характерность разрушения тканей органа, анализ готовности пациента к операции, которая базируется на обследовании, краеугольные камни в выборе хирургической операции пересадки:

• железа в полном объеме;
• ее хвостовая часть;
• зоны тела органа;
• железа плюс участок 12-перстной кишки, так называемый панкрео — дуоденальный комплекс;
• клеточная терапия культурами бета-клеток железы.

В отличие от почек поджелудочная железа один орган в организме. Трансплантация поджелудочной железы, ее успешность зависит от подбора донора, и забора поджелудочной железы.

Донор по возрасту может быть от 3 до 55 лет, главное, чтобы он был здоров, и его состояние сопровождалось мозговой смертью. Для определения показаний к забору органа донора исследуется на различные инфекции и заболевания.

Если орган пригоден, то его отчуждают либо с печенью и 12-перстной кишкой, либо каждый по отдельности. В любом случае поджелудочная железа отделяется от них, консервируется в специальном растворе, хранится в контейнере с низкой температурой не более 20–30 часов.

Существуют различные методики отвода ферментного сока при операциях:

1. Пересадка участками, сегментами использует блокировку выводного канала каучуковым полимером неопреном или иным синтетическим быстроотвердевающим.
2. Отвести ферментный сок можно в другие выводящие органы: кишки, мочевой пузырь. Недостатком таких объединений с выводной протокой являются последующие болезни органа, проявляющиеся гематуриеи, инфекциями, ацидозом, утерей солидного объема бикарбонатов ферментов. Зато есть возможность распознать начало отторжения трансплантата, благодаря контролю содержания амилазы в моче.

Диабетическая нефропатия предполагает пересадку почка вместе с поджелудочной железой. Здесь избирается один из путей пересадки:

• только железа;
• сначала почка, затем поджелудочная железа последовательно;
• одновременная пересадка почки и железы, которая стала предпочтительней другим.

Развитие медицины не стоит на месте. На смену стандартным методам пересадки приходят новые инновации. Среди них трансплантация клеток островков Лангерганса. Пока это сделать трудно. Механизм действия такой операции:

• измельчить поджелудочную железу донора, подвергнув состав клеток влиянию коллагеназы;
• в особой центрифуге их надо разделить на фракции по плотности;
• жизнеспособный материал, который удается извлечь, вводят в органы: селезенку, под капсулу почки, портальную вену.

Эта методика находится в начале своего жизненного пути. Но если эксперимент удается, пациенты с диабетом 1-го и 2-го типа получают возможность выработки собственного инсулина, что повышает качество жизни счастливчиков.

Еще одна экспериментальная методика заключается в попытке пересадки поджелудочной железы от эмбриона 16–20-недель. Железа эмбриона по массе 10-20 мг, но уже может выделять инсулин со своим ростом. По непроверенной статистике таких пересадок произведено до 200 штук, но успех ограничен.

Виды трансплантаций

Тип оперативного вмешательства подбирается после оценки данных, полученных во время обследования пациента. Выбор зависит от степени поражения железистых тканей и общего состояния организма реципиента. Длительность операции определяется ее сложностью, чаще всего выполняются следующие вмешательства:

• пересадка всего органа;
• трансплантация хвоста или тела поджелудочной;
• пересадка железы и двенадцатиперстной кишки;
• внутривенное введение клеток островков.

Послеоперационное лечение

В первые месяцы после операции организм приспосабливается к новым условиям. Из-за этого человек теряет в весе, ощущает дискомфорт и тяжесть в животе после еды, жидкий стул и недомогание.

При правильной реабилитации эти симптомы постепенно уходят. Без ПЖ при адекватной заместительной терапии человек может жить долгие годы.

Для этого после хирургического вмешательства в области поджелудочной пациенту необходимо выполнять следующее:

• строго соблюдать диету до конца жизни;
• полностью исключать алкоголь;
• контролировать уровень сахара, поскольку в половине случаев после операции на ПЖ развивается сахарный диабет;
• принимать ферментные препараты, назначенные врачом, для улучшения пищеварения;
• придерживаться схемы инсулинотерапии, назначенной эндокринологом – при обнаружении после операции сахарного диабета.

Питание после операции на поджелудочной железе

Одной из главных составляющих реабилитации после операции на ПЖ является лечебное питание. Правила диеты отличаются в зависимости от времени, прошедшего после хирургического вмешательства:

1. Первые 2 дня. Показано лечебное голодание.
2. Третьи сутки. Разрешено употреблять протертые супы, чай без сахара, рисовые и гречневые молочные каши, сухари, творог, белковый омлет на пару, немного сливочного масла. Перед сном допускается выпить стакан простокваши или воды с медом.
3. Дальнейшие 5–7 суток – лечебная диета №0. Она предполагает употребление легкоусваиваемой жидкой и полужидкой пищи, богатой витаминами. Пациенту разрешены слабые мясные бульоны, кисели, фруктовые и ягодные соки, яйца всмятку. В день нужно выпивать не менее 2 л воды. Суточная калорийность – 1000 ккал. Иногда вместо диеты используется парентеральное питание через зонд, т.е. в обход пищеварительного тракта.
4. Последующие 5–7 суток – диета №1а. Продукты нужно варить или готовить на пару. Полезны пюреобразные и протертые блюда. Предполагается дробное питание, при котором в день нужно есть не менее 6 раз маленькими порциями. Суточная калорийность составляет 1800–1900 ккал. Рекомендуется употреблять супы из манной, овсяной или рисовой крупы, сливочное масло, молоко, паровые белковые омлеты, нежирное мясо и рыбу в виде парового суфле или пюре. Из сладкого разрешены кисели и натуральные соки.

Как проводится операция?

Показания

На практике, в большинстве случаев такое хирургическое вмешательство назначается больным с сахарным диабетом I или

Противопоказания

Виды трансплантаций поджелудочной железы

Определение вида операции по трансплантации поджелудочной железы определяется после анализа всех данных, полученных в ходе диагностического обследования больного. Оно зависит от особенностей поражения тканей железы и общего состояния организма пациента.

Сама операция проводится после подготовки больного к общему наркозу и выключения сознания пациента. Длительность таких хирургических вмешательств определяется сложностью клинического случаях, подготовленностью хирурга-трансплантолога и анестезиологической бригады.

Технические и организационные сложности при выполнении операции

При выполнении операций на поджелудочной железе хирургам приходится сталкиваться с рядом технических и организационных сложностей. Особенно это касается тех случаев, когда больной по медицинским случаям нуждается в выполнении срочного вмешательства.

Во время забора трансплантата, которым может становиться часть (хвост или тело) или вся железа, проводится изъятие печени и двенадцатиперстной кишки. После этого печень отделяют от железы, а оставшуюся часть трансплантата подвергают консервации.

Для этого применяют специальный раствор Виспан или ДюПонт. После этого трансплантат помещают в контейнер, который может обеспечивать сохранность железы при определенном температурном режиме (низкой температуре). В таком виде железа способна сохраняться не более 20-30 часов.

Помимо этого, лучшие прогнозы по выживаемости больных с сахарным диабетом после трансплантации железы наблюдаются при одномоментной пересадке не только поджелудочной, но и почки. Такая процедура требует дополнительных временных и финансовых вложений в планируемое хирургическое вмешательство.

Из всего вышеописанного можно сделать вывод о том, что операция по пересадке поджелудочной должна быть плановой, т. к. для проведения срочного хирургического вмешательства становится невозможным правильное проведение всех этапов подготовки больного и трансплантата.

Все эти организационные и технические моменты при выполнении пересадки железы легко сглаживаются при достаточном финансировании и обеспечении высокопрофессиональными докторами-трансплантологами и реабилитологами того лечебного учреждения, в котором выполняется операция.

Именно поэтому подобные вмешательства лучше проводить в специализированных центрах по трансплантации органов, которые длительное время занимаются выполнением таких вмешательств.

Где проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

После выполнения таких операций больной проходит длительный курс реабилитации, заключающийся в назначении иммуносупрессоров, которые подавляют иммунитет, и симптоматической терапии. Эта мера необходима для лучшей приживаемости трансплантированного органа.

После этого пациент получает детальные рекомендации от врача о дальнейшем диспансерном наблюдении, продолжении лечения в домашних условиях и изменению образа жизни.

Прогнозы после операции

Опыт по пересадке поджелудочной железы от живых доноров пока невелик, но статистические данные по таким видам пересадки железы более оптимистичны. У них выживаемость в течение года составляет около 68%, а в течение 10 лет – 38%.

Методика по внутривенному введению культуры бета-клеток (или островков Лангерганса) железы пока не так хорошо зарекомендовала себя и находится в стадии доработок. Пока хирургам практически трудно выполнить этот вид малоинвазивного вмешательства.

На еще одном этапе развития трансплантологии поджелудочной железы находятся разработки ученых по пересадке этого органа путем использования трансплантата от 16-20 недельного эмбриона. Исследователи наблюдают, что пока при таких операциях железа способна расти и выделять необходимый больному инсулин только в течение непродолжительного времени.

Функцией ПЖ является выработка особых ферментов, которые необходимы для пищеварения, и гормонов инсулин и глюкагон, регулирующих углеводный обмен. Железа отличается сложным строением: образована железистой и соединительной тканью, имеет густую сеть сосудов и протоков. Поджелудочная относится к паренхиматозным органам, т.е. она состоит из стромы, образующей каркас, и паренхимы (основного вещества).

Чаще всего пересадка поджелудочной назначается при сахарном диабете 1 или 2 типа, сопровождающегося развитием таких патологических состояний, как:

• декоменсированный диабет;
• ретинопатия, приводящая к потере зрения;
• терминальная стадия почечной недостаточности;
• поражение ЦНС;
• тяжелые эндокринные нарушения;
• поражение стенок крупных сосудов.

Трансплантация может назначаться и при вторичном диабете, развивающемся при следующих заболеваниях:

• тяжелое течение панкреатита, сопровождающееся некрозом тканей органа;
• рак поджелудочной;
• резистентность организма к инсулину, вызванная болезнью Кушинга, гестационным диабетом или акромегалией;
• гемохроматоз.

В редких случаях пересадку назначают людям, имеющим заболевания, приводящие к изменениям в структуре поджелудочной. К ним относятся:

• множественное поражение железы доброкачественными новообразованиями;
• обширный панкреонекроз;
• нагноение, способствующее нарушению функций поджелудочной и не поддающееся стандартной терапии.

Трансплантацию в этих случаях проводят крайне редко, что объясняется финансовыми и техническими сложностями, связанными с поиском донора-трупа и ведением послеоперационного периода.

Пересадка поджелудочной не выполняется:

• при терминальной стадии ишемической болезни сердца;
• при выраженном атеросклерозе крупных артерий;
• при кардиомиопатии, способствующей нарушению кровообращения;
• при необратимых изменениях в тканях внутренних органов, развившихся на фоне сахарного диабета;
• при психических расстройствах;
• при ВИЧ-инфекции;
• при алкоголизме;
• при наркомании;
• при онкологических заболеваниях.

Этот этап направлен на составление плана лечения и предотвращение непредвиденных сложностей во время хирургического вмешательства и в раннем восстановительном периоде. На данной стадии определяют показания и противопоказания, пересматривают терапевтическую схему, проводят обследование и ищут донорский орган.

Последнее является наиболее сложной частью подготовки, поиск донора может занять несколько лет. При необходимости комбинированной пересадки этот период длится год. После того как орган будет найден, реципиент проходит следующие диагностические процедуры:

• УЗИ органов брюшной полости. Используется для оценки состояния почек, печени, двенадцатиперстной кишки.
• Консультации узких специалистов. Необходимы для выявления противопоказаний к операции, связанных с нарушением функций внутренних органов.
• Консультация анестезиолога. Позволяет определить, не имеется у пациента негативных реакций на наркоз.
• ПЭТ КТ брюшной полости. Помогает обнаружить вторичные опухолевые очаги при онкологических заболеваниях поджелудочной.
• Компьютерная энтероколонография. Сопровождается консультацией гастроэнтеролога.
• Исследование сердца. Тщательное обследование помогает понять, готов ли пациент к пересадке органа. Рекомендуется пройти радиоизотопное сканирование и ангиографию крупных сосудов сердца.

Сдача анализов

План обследования пациента перед пересадкой включает:

• клинические анализы крови и мочи;
• исследования крови на скрытые инфекции;
• биохимические анализы крови и мочи;
• тесты на тканевую совместимость;
• анализ на онкомаркеры.

После пересадки поджелудочной в течение суток пациент находится в палате интенсивной терапии. Употребление пищи и жидкости в этот период запрещено. Пить чистую воду разрешается через 24 часа после операции. Через 3 дня допускается введение в рацион диетических продуктов. Орган начинает функционировать почти сразу. Для полного восстановления требуется не менее 2 месяцев.

Вспомогательная терапия

Иммуносупрессивная терапия препятствуют отторжению тканей трансплантата, повышает шансы на нормальное их приживление. Схема лечения включает:

• Азатиоприн. Препарат подавляет функции Т-лимфоцитов.
• Циклофосфамид. Снижает иммунореактивность организма, особенно эффективен в отношении быстро делящихся клеток.
• Преднизолон. Гормональное средство обладает иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Для профилактики отторжения в первые дни после операции вводится в максимальных дозах, в дальнейшем — в поддерживающих.
• Рапамицин. Препарат снижает реактивность иммунной системы, подавляет синтез цитокинов.
• Антилимфоцитарная сыворотка. Вводится при появлении первых признаков отторжения. Применяется в комплексе с другими иммуносупрессантами.
• Моноклональные антитела против Т-лимфоцитов.

После проведения оперативного вмешательства по пересадке органа пищеварительной системы от уже умершего донора наблюдается положительный результат у больных в восьмидесяти процентах случаев в течение двух лет. Положительного исхода после проведения трансплантации можно добиться путем соблюдения таких факторов:

• использование функционирующего органа, который принадлежит к пересадке;
• учитывать здоровье и сколько лет отдающему орган на момент его летального исхода;
• соединимость пациента и отдающего орган на ткани;
• кровяное давление, пульс и гемоглобин.

Опыт по пересадке органов пищеварительной системы от неумерших доноров небольшой, но статистика проведений таких видов операций дает оптимистичные прогнозы. Выживаемость на протяжении года составляет в пределах семидесяти процентов, а на протяжении десяти лет около сорока процентов.

Применение хирургического вмешательства путем введения культур бета-клеток желез внутривенно на сегодняшний день не сильно популярно и находится на стадии разработки. Специалистам тяжело проводить такой вид хирургического вмешательства за счет того, что из одного органа пищеварительной системы донора можно получить только малое количество необходимых клеток.

Развитие трансплантологии органа пищеварительной системы включает в себя создание исследований по пересадке органа пищеварительной системы с применением трансплантата от шестнадцати-двадцати недельного внутриутробного плода.

Научные исследователи полагают, что проведение таких оперативных вмешательств позволяет железе расти и вырабатывать больному в нужном количестве инсулин, но лишь на протяжении короткого времени.

После того как проведена пересадка поджелудочной железы у пациента период жизни должен состоять из приема иммунноподавляющих препаратов, которые назначаются специалистом, исходя из протокола по лично подобранной схеме. Чтобы обеспечить больному полноценную жизнь, с ним беседуют хирурги, диетологи, эндокринологи и психологи.

Как проходит процедура пересадки

Трансплантация может проходить по одному из нескольких вариантов:

• Пересадка сегмента поджелудочной железы: хвост, тело.
• Пересадка только поджелудочной железы. Этот вариант используется для пациентов в преуремическом состоянии.
• Полная пересадка поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки.
• Последовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной железы.
• Симультанная (одновременная) пересадка почки и поджелудочной железы.

В современной медицине наиболее эффективным и потому предпочтительным считается самый последний вариант – симультанная пересадка. В этом случае пациенту показана только одна хирургическая операция, что гораздо легче переносится организмом.

Поджелудочную железу пересаживают не на ее «родное место» (высокий риск послеоперационной смертности), а в брюшную полость, соединяя с подвздошными, селезеночными или печеночными сосудами. В ходе трансплантации поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку, и хирург планомерно соединяет вены, артерии и выводной проток поджелудочной железы.

После проведенной операции по трансплантации любого органа в том числе и поджелудочной железы, пациенту будет необходима иммуносупрессивная терапия. Израильскими врачами разработана схема использования нескольких препаратов с разным механизмом действия, что существенно повышает эффективность терапии и увеличивает шансы на приживание органа.

Показания к пересадке

Особо надо выделить пересадку органа при панкреатите. Это связано с тем, что чаще всего сбои в работе органа сопровождаются развитием такого недуга. А вот его последствия и осложнения — прямой путь к хирургическому вмешательству, если консервативная терапия не принесла результата.

При панкреатите острой фазы могут проявиться признаки гнойно-деструктивного характера, это случается в промежутке 7-14 дней. Кроме того, у раненной поджелудочной железы может развиться онкология. Все осложнения при панкреатите, требующие вмешательства хирургов, могут привести к пересадке органа, или его частей.

Редкие случаи показаний к пересадке при структурных повреждениях:

• опухоли разных характеров, приведшие к диффузии железы;
• значительное омертвение составляющих железы;
• неподдающееся консервативной терапии поражение железы, которое произошло вследствие гнойного воспаления в брюшине.

Показания

Противопоказания

Пересадка поджелудочной железы – одна из самых неоднозначных областей современной трансплантологии, операция эта очень сложна технически и далеко не во всех странах она выполняется. В Израиле накоплен значительный опыт трансплантации поджелудочной железы, и каждый случай тщательно проанализирован.

Показания к пересадке поджелудочной железы

Чаще всего операция по трансплантации поджелудочной железы выполняется пациентам с сахарным диабетом в идеале еще до того, как появились тяжелые необратимые осложнения: ретинопатия с угрозой слепоты, нейропатия, нефропатия, поражение микрососудов и крупных стволов.

В случаях, когда диабет нанес тяжелый ущерб функционированию почек (в 80% случаев у диабетиков страдают почки), проводится двойная пересадка: почки и поджелудочной железы. Показаний к пересадке поджелудочной железы гораздо меньше, чем противопоказаний.

Ограничения к трансплантации поджелудочной железы:

• сложный поиск подходящего донора поджелудочной железы;
• повышенная чувствительность поджелудочной железы к кислородному голоданию (возможны лишь краткие прекращения кровотока)
• общее состояние здоровья пациента, влияющее на его способность перенести сложную операцию;
• параллельные заболевания пациента: туберкулез, онкологические заболевания, СПИД, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, психиатрические заболевания.
• наркотическая или алкогольная зависимость пациента.

Чтобы определиться с показаниями к операционному вмешательству, больному следует пройти специальные обследования, состоящие из:

• анализа на группу крови;
• ультразвукового исследования органов брюшной полости и других внутренних органов больного;
• рентгена грудной клетки;
• осмотра у врача, изучающего желудочно-кишечных тракт, терапевта и абдоминального хирурга;
• обхода гинеколога, стоматолога и других узких специалистов;
• анализа крови и мочи;
• ультразвукового обследования сердца.

Трансплантация поджелудочной железы выполняется при:

• симптоматическом сахарном диабете, который развивается из-за гормональных нарушений или повреждений тканей железы, что наблюдается при панкреатите;
• сахарном диабете первого и второго типа;
• тяжелом протекании панкреатита с развивающейся стадией панкреонекрозов;
• лабильном диабете;
• диабетической нефропатии;
• нефропатии на последней стадии.

Метаболические нарушения при диабете представляют собой следствие функционального нарушения островковых клеток в поджелудочной железе. Пересадку осуществляют нормально функционирующими бета-клетками. Из недостатка можно выделить ограничение в сроках функциональной активности островковых клеток поджелудочного органа, что приводит к многоразовым пробам трансплантации.

Пересадка органа пищеварительной системы назначается лечащим врачом индивидуально для каждого отдельного случая. Такая операция представляет сложную процедуру и имеет ряд противопоказаний к ее осуществлению.

Пересадка поджелудочной железы не проводится, если у больного наблюдаются следующие заболевания:

• серьезные болезни, связанные с сердечно-сосудистой системой;
• в организме больного имеются злокачественные образования;
• заболевания легких;
• психические расстройства;
• заболевания инфекционного характера и наличие в организме больного гнойных инфекционных очагов;
• если больной переносил инсульт головного мозга.

Трансплантация поджелудочной железы не проводится, если у больного алкоголизм, наркомания, синдром приобретенного иммунодефицита.

Осложнения после операции на поджелудочной железе

Как и любое подобное хирургическое вмешательство, пересадка поджелудочной имеет риск развития таких осложнений, как:

• Инфицирование тканей брюшной полости.
• Накопление воспалительного экссудата вблизи пересаженного органа.
• Массивные послеоперационные кровотечения.
• Панкреонекроз.
• Нагноение раны.
• Отторжение пересаженной железы. Главная причина высокой смертности пациентов после пересадки органов. О развитии подобного осложнения свидетельствует появление амилазы в моче. Выявить признаки отторжения можно путем биопсии. Пересаженный орган начинает увеличиваться, что замечают при проведении УЗИ.

Когда успешно проходит трансплантация железы, то человек избавляется от симптоматики заболевания в связи с тем, что донорский орган вырабатывает необходимое количество инсулина. Это означает, что пациенту больше не нужна инсулинотерапия и постоянный контроль за уровнем глюкозы.

Помимо этого, с помощью новой функционирующей железы предупреждается возможность развития серьезных осложнений на фоне сахарного диабета, о которых упоминалось выше.

Что касается рисков, то, к сожалению, их достаточно много. Во-первых, наркоз – из-за анестетика, который вводится перед началом операции, возможно появление проблем с дыханием или аллергических реакций.

Прогноз жизни после пересадки поджелудочной железы

Согласно статистике, трансплантация поджелудочной от мертвого донора оказывается эффективной не всегда. Более 2 лет после операции проживают около 50% больных. На исход хирургического вмешательства влияют:

• функциональное состояние донорского материала;
• возраст и состояние здоровья донора на момент смерти мозга;
• совместимость тканей донора и реципиента;
• гемодинамические показатели пациента: артериальное давление, ЧСС, диурез, уровень сывороточного ферритина.

Пересадка частей железы от живых доноров проводится крайне редко, однако операции имеют более благоприятный прогноз. Средняя 2-летняя выживаемость составляет 70%, более 10 лет после вмешательства проживают 40% пациентов.

Отзывы

Ирина, 20 лет, Москва: «С детства мечтала излечиться от диабета, бесконечные инъекции инсулина мешали вести нормальную жизнь. Несколько раз слышала о возможности пересадки поджелудочной, однако средств на операцию накопить не удавалось, кроме того, знала о сложностях при поиске донора.

Врачи посоветовали сделать пересадку клеток поджелудочной от моей матери. Через несколько часов после операции сахар в крови пришел в норму, уже 4 месяца живу без уколов».

Сергей, 70 лет, Москва, хирург: «Операции по пересадке поджелудочной назначают тем, кому традиционные методы лечения не помогают. Каждому пациенту объясняют, что инсулиновые инъекции безопаснее трансплантации органов.

Человек должен знать, что после операции наступает сложный период приживления донорских тканей, из-за чего приходится применять иммуносупрессанты, препятствующие отторжению органов. Принимать препараты, негативно влияющие на весь организм, приходится пожизненно».