Рак поджелудочной железы желтуха прогноз жизни


Что такое механическая желтуха?

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29 % случаев) и злокачественные опухоли (67 % случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82 %). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54 %).

Прогноз во многом зависит от локализации опухоли. Достоверное влияние на прогноз также оказывают два фактора: стадия заболевания и поражение лимфатических узлов. При опухолях головки поджелудочной железы 5-летняя выживаемость — 5—20%. При наличии отдалённых метастазов больные погибают в течение 2,5—6 мес.

Среди нескольких вариантов классификаций наиболее подходящей в практическом отношении является определение стадии рака головки поджелудочной железы в зависимости от его распространения и возможности удаления опухоли. Из этих соображений выделяют 3 стадии:

  1. Операбельный рак: опухоль не выходит за пределы железы, не прорастает в органы, не имеет метастазов. Могут быть поражены регионарные лимфоузлы, они удаляются вместе с опухолью.
  2. Местно распространенный рак: опухоль прорастает в соседние органы, сосуды, забрюшинную клетчатку, но еще не имеет метастазов. Удаление опухоли очень проблематично.
  3. Метастатический рак: опухоль выходит за пределы анатомической области железы, распространяется по забрюшинному пространству, в брюшной полости, имеет метастазы в органах, костях.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:

  • без операции — около 6 мес

  • после радикальной операции — 1-2 года (в зависимости от стадии опу­холи)

  • после паллиативной операции — 6-12 мес.

Средняя продолжительность жизни больных, получавших лу­чевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 месяцев, а в комбинации с паллиативными операциями — около 16 мес.

Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений

Вследствие низкой эффективности лечения,  наблюдение за больным,  как правило,  ограничивается оценкой динамики заболевания и назначением дополнительных симптоматических процедур и лекарственных препаратов.

Специфические меры профилактики рака поджелудочной железы  не разработаны.

В связи с тем, что  диагноз устанавливается после появления клинических признаков в запущенной стадии, представляется разумным лицам, находящимся в группе риска раз в год проходить скриннинговые анализы с помощью онкомаркеров, которые достаточно эффективно позволяют выявить это страшное заболевание в начальной стадии. 

Врач-онколог

А.В. Рева

Какие признаки говорят о заболеваниях печени, желчного пузыря

  • тупые болевые ощущения в области живота, печени, которые могут иррадиировать в лопатку, руку, солнечное сплетение, поясницу, в область поджелудочной железы, причем боль нарастающая, может усиливаться при вдохе;
  • потемнение мочи, нарушение стула – диарея;
  • кожные покровы, склеры глаз приобретают желтый цвет;
  • появляется кожный зуд;
  • человек испытывает тошноту, причем постоянно, появляется рвота;
  • снижается аппетит, развивается анорексия, даже если соблюдается диета;
  • у многих повышается температура тела, появляются признаки общей интоксикации организма – потливость, сонливость, слабость быстрая утомляемость;
  • печень увеличивается в размерах, иногда до такой степени, что правый бок становится асимметричным по отношению к левому подреберью.

Многих волнует вопрос – заразна ли механическая желтуха. Можно сказать однозначно «нет».  Заразна она только в одном случая – если вызвана гепатитом.

Дотрагиваться к этой области неприятно и больно. Причем пальпация часто становится причиной непроизвольной задержки дыхания.

Если причиной закупорки становятся злокачественные и доброкачественные новообразования, то болевые ощущения – тупые, отдающие в области спины. При пальпации обнаруживаются узлы в печени, селезенку нащупать не удается. Также наблюдаются такие симптомы: снижение аппетита, отрыжка с горьким привкусом и потемнение мочи.

При панкреатите развиваются боли не только в области печени, но и в области поджелудочной железы.

Кожный зуд часто развивается до появления основных симптомов, особенно при наличии опухолевого генеза. Зуд очень сильный, его невозможно снять лекарственными препаратами и мазями.

При этом постоянное расчесывание приводит к мелким гематомам и ранкам. Не помогает в этом случае и диета.

Еще один патогенез – резкое снижение веса. Такой симптом в 85% свидетельствует о раковом новообразовании (опухоль Клацкина), о раке головки поджелудочной железы.

Подпеченочная желтуха может сопровождаться повышением температуры. Объясняется тем, что развивается воспалительный процесс, иногда является признаком генеза распада опухоли. Но иногда температуры нет.

Продолжительность патологии у взрослых людей может варьироваться в зависимости от причин. Обтурационная желтуха может сохраняться несколько дней и наблюдаться в течение нескольких месяцев. Такие симптомы, как желтушность и боль – достаточно серьезные и сигнализируют о злокачественном новообразовании – опухоль Клацкина, о раке головки поджелудочной железы, особенно если при этом человек теряет вес.

Говоря о прогнозах можно сказать следующее – все зависит от причины, по которой кожа приобрела желтый цвет. Если она связана с закупоркой канала, причиной которой стал камень, то после проведения соответствующего лечения, состояние человека придет в норму. При панкреатите, следует принимать препараты, снижающие уровень билирубина.

При злокачественных новообразованиях у взрослых (опухоль Клацкина, при раке головки поджелудочной железы) прогнозы, к сожалению, неутешительные, поэтому при первых проявлениях нужно не медлить с обращением к врачу для прохождения детальной диагностики, оказания медицинской помощи.

Клинические симптомы

желтуха при раке поджелудочной железы

Начальные стадии болезни обычно ничем себя не проявляют. Опухоль растет постепенно и обнаруживает себя, когда начинает сдавливать выводные протоки, нервные стволы, когда растягивается капсула железы и сдавливаются соседние органы.

Симптомами рака головки поджелудочной железы являются:

  1. Ноющие боли в верхних отделах живота, часто опоясывающего характера, более выраженные в положении лежа на спине, в ночное время.
  2. Тошнота, периодическая рвота.
  3. Изжога после приема пищи.
  4. Чувство тяжести, вздутие живота.
  5. Учащенный стул.
  6. Снижение аппетита, потеря веса.
  7. Желтушность и зуд кожных покровов — за счет сдавливания опухолью общего желчного протока и развития механической желтухи.
  8. Резкая общая слабость.

К общим признакам заболевания относятся:

  • Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;

  • Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

  • Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

  • Кожный зуд;

  • Тошнота, изредка – рвота;

  • Снижение аппетита, похудение

  • Повышение температуры тела;

  • В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;

  • Увеличение печени.

При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печеночной колики.

Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается.

Нажатие на область справа под ребрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.

При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдает в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно.

Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенции, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезенка прощупывается редко.

Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.

Увеличение печени относится к распространенным признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.

Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддается снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.

Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпеченочную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.

Прогноз механической желтухи

Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.

Диагностика

Решающую роль играет определение активности энзимов поджелудочной железы: гиперамилаземия появляется с первых часов заболевания и амилаза задерживается на высоком уровне на протяжении 3-5 суток. Вследствие диффундирования амилазы она легко попадает в мочу, в результате чего наблюдается гипердиастазурия.

Большое значение имеет гиперлипаземия; липаза труднее диффундирует из крови и дольше (6-8 дней) задерживается.

Рентгенологически устанавливают отложение кальция в железе, а иногда и расширение дуги двенадцатиперстной кишки.

Эхография позволяет обнаружить изменения в структуре железы, наличие псевдокист и кальцификатов.


Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25—30%.

В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной. Ранние клинические проявления рака поджелудочной железы, с одной стороны, скудны, а с другой — могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в области головки железы обусловливает раннюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматривается едва ли не как финал заболевания.

Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре.

Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах.

Как показали A.R. Moossa с соавт. (1995), в большой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при наличии желтухи и только 10% при ее отсутствии.

Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом. Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования.

Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходят существенные улучшения и появляется возможность для оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом работ, посвященных диагностике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей.

Тем не менее в современных условиях недостаточно поставить только диагноз «опухоль». Лишь определение стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования 8 печень или распространения по брюшине могут исчерпывающе завершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.L. Warshaw с соавт. (1990), позволили повысить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы?

• С высокой степенью вероятности установить диагноз.

• Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM.

• На основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции.

• Больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследования.

• пациенты с отдаленными метастазами;
• пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов;
• пациенты с высокой возможностью радикальной операции

В настоящее время первым скрининговым методом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9.

Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9%) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9.

Только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты.

Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о нерезектабельности опухоли, а после операции о рецидиве или метастазировании.

Широко доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной.

Между тем в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно.

Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томография или МРТ. Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию.

Спиральная КТ в 100% обнаруживает нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков. Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы, R. Tsuchiya из Нагасаки, сообщает, что, по данным J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), при магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного.

Причем пять из них имели малые размеры опухоли — один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы. Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли.

В этих случаях должны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование. Так, по сообщению доктора О.

Ishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреатография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружены опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки.

Всем этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы.

Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии.

На основании этого опыта О. Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелудочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы Moon et al. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреатический или желчный проток. В 90% получена информативная панкреатограмма и в 96% отмечены различные изменения: обструкция (65%), стеноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%).

Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы.

• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;
• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;
• отек слизистой начального отдела двенадцатиперстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или изъязвление.


Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, которая развивается у 5—10% больных опухолью головки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений даже в условиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными.

Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вовлечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопияс интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов.

В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.

Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориентиром.

К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1—2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см.

У больных из госпиталя J. Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969—86 гг.) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале г. Лос-Анджелес за 1989— 1994 гг. 9% удаленных опухолей были более 5 см в диаметре.

Необходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ — НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет большую частоту диагностических ошибок.

Некоторым подтверждением этого могут служить данные С.А. Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4% у больных с резектабельной опухолью и даже у больных с нерезектабельной опухолью не превышала 81,2%.

Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагностической чувствительности, когда у каждого 3—5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность.

Результаты биопсии необходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги, подозрительные на метастазы в печени.

Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для предоперационной биопсии. В нашем институте накоплено большое число наблюдений «нефункционирующих» нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре — карциноидов) поджелудочной железы.

Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7—10 см, и нередко имеются метастазы.

Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю выживаемость до 59% пациентов.

Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени.

Среди 5881 пациента с раком поджелудочной железы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабельна и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38—62%.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Базовым исследованием поджелудочной железы является УЗИ, позволяющее определить факт наличия опухоли, ее расположение и размеры. Современная технология эндоскопического УЗИ выполняется путем введения датчика с зондом в желудок, на максимально близкое расстояние к железе. Более точные сведения получают при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Определить степень распространения опухоли и наличие метастазов позволяет ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Выполняют также диагностическую лапароскопию — осмотр органов брюшной полости зондом, взятие биопсии. Проводят полное лабораторное исследование, определение онкологических маркеров в крови. Метастазы в органах выявляют методом КТ, УЗИ, сцинтиграфии.

Лечение рака головки поджелудочной железы всегда комплексное, сочетающее операцию с химиотерапией, радиотерапией, биотерапией.

Хирургическое лечение

Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определенные сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний.

Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:

  • Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.

  • Релаксационная дуоденография. Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьезными осложнениями.

  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).

  • Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

  • Лапароскопия. Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.

Диагностика механической желтухи достаточно сложный процесс. Самое главное – это выявить причину, по которой появилась патология. Легко определяется при пальпации лишь запущенная опухоль (опухоль Клацкина, при раке головки железы), на основе жалоб человека на поджелудочную железу при панкреатите.

Установление диагноза рака поджелудочной железы  представляет наибольшие трудности среди всех осталь­ных локализаций злокачественных новообразований.

Из лабораторных данных отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется железодефицитная анемия, при копрологическом исследовании обнаруживаются признаки скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции крови.

Характерны гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение содержания амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови, а так же диастазы в моче (обусловлено сдавлением опухолью протоков железы).

Некоторое диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако опухолевые клетки в нем обнаруживаются далеко не всегда . Нарушения углеводного обмена – гипергликемия и гликозурия – указывают на поражение эндокринной функции железы. При отсутствии желтухи и метастазов в печень функциональные пробы печени могут оставаться нормальными.

1. Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Антеградное вве­дение контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, про­веденную через кожу и паренхиму печени под РТВК, выявляет картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных про­токов, напряженным желчным пузырем.

Лечение

Лечение поджелудочной железы является самым сложным разделом онкологии. Так как данная болезнь характерна для лиц, возраст которых превышает пятьдесят лет и чаще всего кроме опухоли поджелудочной железы они болеют рядом других заболеваний, то процесс лечения бывает очень сложным.

Кардинальное лечение рака заключается в хирургическом вмешательстве, то есть применение хирургического метода лечения. Операции, которые проводят при данном заболевании, бывают радикальными и паллиативными.

Радикальная операция назначается если:

  • панкреатод оденальных резекций, различных модификаций;
  • резекция хвостовой части железы и ее тела;
  • тотальная панкреатода оденоктомия.

Паллиативная операция назначается для того чтобы улучшить качество жизни пациента. Основная задача- устранить боли, механическую желтуху, непроходимость в двенадцатиперстной кишке. Такая операция имеет несколько вариантов, которые применяют в зависимости от ситуации:

  • накладывают билиодигестивный анастамоз между такими органами как желчный пузырь и общий желчный проток или тонкая кишка и желудок.
  • операция как вариант бескровного желчеотведения.

К сожалению, около сорока операций по злокачественной опухоли заканчиваются летально. Основная причина такого исхода заключается в стадии, на которой заболевание диагностировано. Второстепенные факторы, но не менее важные, заключаются в изменении культы железы, потеря возможности функционировать панкреатональным анастамозом и печеночной недостаточности.

Больные, страдающие раком поджелудочной железы, живут не более шести месяцев, если не проводить операцию. Радикальная операция продлит жизнь до двух лет. Это зависит от того, на какой стадии провели операцию. Паллиативная операция способна продлить жизнь больного до года.

Один из вариантов паллиативной операции, как было сказано ранее, заключается в бескровном желчеотведении. Он проводится при синдроме механической желтухи. В этом случае проводится декомпрессия желчевыводящей системы. В зависимости от того на сколько сложно отходит желчь применяют наиболее подходящий метод для приведения желчевыводящих протоков в норму. Это может быть проведение:

  1. эндоскопической папиллосфинктеротомии;
  2. чрескожной чреспеченочной холангиостомии;
  3. хирургической холецистостомии;
  4. пункционной холецистостомии, которая контролируется ультразвуковым исследованием или лапароскопией;
  5. эндопротезирования желчевыводящей системы;
  6. интраоперационного (прямого) метода.

Лечение опухоли поджелучной железы включает также лучевую терапию и химиотерапию, при которых принемаются препараты, лекарства, бады и назначается специальная диета.

При проведении химиотерапии ожидается уничтожение опухоли с помощью лекарственных препаратов. Системная химиотерапия предусматривает введение препаратов в кровеносную систему, достигая раковые клетки практически в любом органе. Данный метод требует организации специального графика, согласно которому будут вводиться лекарства.

Ограничивают употребление жиров, назначают антибиотики, холинолитики, антиферментные препараты (тра-силол, контрикал и др.), пентоксил.

И.И.Гoнчapик

Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механическая желтуха. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпрессии— путем лапаротомии, чрескожно или эндоскопически ретроградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Прудков И.Д. и др.), принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии. Ранее она проводилась путем лапароскопической холецистэктомии.

В.В. Ходаков с соавт. (1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 недель до второго, радикального этапа. Думается, что это излишне продолжительно у онкологического больного.

Сейчас мы используем в основном чрескожные чреспеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирование дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продолжительность— только до появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек.

И все же вопрос о необходимости любого из методов билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

В большом рандомизированном исследовании J.B. Matthews и L.H. Blumgard (1994) показано достоверное увеличение инфицирования желчных путей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования.

Также в рандомизированных контролируемых исследованиях B.А. McPerson с соавт. (1984), Н. Pitt с соавт. (1985) практически одинаково показали, что любой метод чрескожной катетеризации приводит к увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

Согласно хорошо известной классификации механической желтухи, предложенной П.Н. Напалковым и Н.Н. Артемьевой (1973), она включает 5 стадий в зависимости от уровня общего билирубина.

Однако тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени, особенно в системе гемостаза, и почек, которое чаще связано с продолжительностью желтухи.

Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее такая ситуация также не оставляет альтернатив в выборе метода лечения и требует паллиативного оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.

Консервативная терапия

Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).

Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).

Оперативное лечение

Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:

  • Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.

  • Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.

  • Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.

  • Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.

Автор статьи:Врач-гастроэнтеролог, Горшенина Елена Ивановна

При приступе острого панкреатита больного необходимо срочно госпитализировать. До приезда скорой помощи, для того чтобы облегчить боль ему необходимо дать Но-шпу или Папаверин. На область живота приложить холод.

При приступе панкреатита больной должен находиться в состоянии покоя и ни в коем случае не употреблять пищу.

Также для облегчения состояния используют противорвотные: Церукал или Метоклопрамид. В качестве обезболивающего препарата назначают Кетанов, или Кеторол.

Лечить рак поджелудочной железы сложно. Это обусловлено в первую очередь тем, что большая часть больных поступает заболеванием в 3-4 стадиях, с распространенным опухолевым процессом и поражением смежных органов.

Операбельные опухоли диагностируются не более, чем в 5% случаев.    Летальность после радикальных операций составляет больше 50%.

Основными причинами послеоперационной летальности являются изме­нения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

Все больше и больше онкологов  выступают  с предложением об отказе от радикального оперативного лечения рака поджелудочной железы, т.к. при выполнении паллиативных (поддерживающих) операций продолжительность и комфортабельность жизни больных значительно выше, чем у оперированных радикально.

Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. Различают радикальные и пал­лиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреато-дуоденэктомию.

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жиз­ни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Паллиативные операции от радикальных отличаются тем, что при паллиативных операциях саму опухоль не удаляют.

Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») —

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию

желчных про­токов у больных с механической желтухой.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды

лучевой терапии:

  • дистанционная гамма-терапия

  • облучение тормозным излучением

  • облучение быстрыми электронами.

Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные

курсы облучения.

ХИМИОТЕРАПИЯ 

Химиотерапию проводят у больных с распространённым опухолевым процессом, в случае невозможности проведения иного вила лечения  или после радикальных и паллиативных операций в комбинации с другими методами лечения.

 Наибольшее распространены  схемы лечения на основе фторурацила, митомицина, доксорубицина, гемцитабина. В последние годы появились новые противоопухолевые препараты, обладающие более высокой эффективностью при распространённом раке поджелудочной железы: ралтитрексед, иринотекан, доцетаксел, паклитаксел и др.

Эффективность монохимиотерапии в сочетании с другими методами лечения составляет 15-30 %, полихимиотерапии — 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

Химиотерапия при нерезектабельном (неоперабельном) раке поджелудочной железы позволяет достичь частичной ремиссии — в 14%, стабилизации процесса — в 16% случаев. Однако, даже однолетняя выживаемость при раке IV стадии на фоне химиотерапии не превышает 30%. 

Питание при остром панкреатите

Диета при остром панкреатите, имеет свои особенности. Больного переводят на нее сразу же после лечебного голодания. Пациенту в течение полугода можно есть только низкокалорийную пищу.

Пищу нужно употреблять небольшими порциями, до 5 раз в сутки. В первые 2 недели не рекомендуется использовать соль. По консистенции блюда должны быть жидкими или полужидкими. Также их необходимо подогревать, чтобы они были теплыми.

Вводить калорийные блюда в меню нужно постепенно. В дальнейшем соль рекомендуется использовать в минимальных количествах (это предотвращает отек поджелудочной железы и снижает выработку желудочного сока).

Блюда нужно употреблять паровые, отварные или запеченные в духовке. Правильного питания стоит придерживаться в течение года.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector